Регулювання цін на ліки: державне vs ринкове

Референтне ціноутворення, фіксовані націнки для аптек та інші підходи

У багатьох країнах ЄС ціни на рецептурні ліки підлягають державному регулюванню або домовленостям у рамках системи медичного страхування. Існують такі механізми, як референтне ціноутворення (коли для певних ліків встановлено максимальну ціну на основі цін в інших країнах або вартості аналогів) та фіксовані націнки для аптек. Наприклад, у більшості країн ЄС держава регламентує максимально допустиму торговельну націнку аптеки на препарати, які підлягають реімбурсації, або встановлює єдині роздрібні ціни на життєво необхідні ліки. Аптеки часто отримують дохід у вигляді регульованої маржі від відпускної ціни ліків. Така практика традиційно могла створювати викривлені стимули – скажімо, якщо націнка задається як відсоток від ціни, аптеці вигідніше продавати дорожчі брендові препарати замість дешевших генериків. Останніми роками регулятори в Європі вдосконалюють ці системи – зокрема, у Франції запровадили правило, що маржа аптеки при відпуску генерика буде така ж, як і на оригінальний препарат, щоб заохотити заміну на дешевші аналоги.

У Великобританії ціни на рецептурні ліки в межах державної системи NHS встановлюються у рамках договорів з виробниками (система Voluntary Scheme for Branded Medicines Pricing), а аптеки отримують фіксовану плату за відпуск (dispensing fee) плюс невелику маржу. Відтак, ціна для пацієнта часто фіксована (рецептурний збір), незалежно від реальної вартості ліків – решту сплачує NHS. Ціни на безрецептурні ліки у Британії регулюються ринком, але конкуренція мереж тримає їх близько до собівартості.

У Німеччині держава встановлює єдину роздрібну ціну на рецептурні препарати по всій країні: виробник задає оптову ціну, а надбавки дистриб’юторів та аптек чітко обмежені законом (аптечна націнка фіксована в абсолютних значеннях плюс фіксований відсоток, та додається збір на користь страхових фондів). Таким чином, дві різні аптеки не можуть конкурувати за ціною рецептурного препарату – всюди для пацієнта він коштуватиме однаково. Конкуренція між аптеками в Німеччині відбувається радше у сфері якості сервісу, додаткових послуг тощо, а не через зниження цін на ліки.

У скандинавських країнах після лібералізації були спроби ринкового ціноутворення, але держава все одно контролює ціни на основні препарати. Норвегія у 2001 році дерегулювала аптечний ринок, дозволивши великі мережі, проте вже за кілька років стало зрозуміло, що очікуваного зниження цін не відбулося. Швеція після приватизації державної монополії аптек (2009 р.) також не продемонструвала суттєвого падіння цін на ліки, хоча кількість аптек зросла. Це частково пояснюється тим, що ціни на рецептурні препарати продовжували регулюватися державою (через референтні ціни та систему реімбурсації), а конкуренція проявилася більше в сегменті безрецептурних препаратів та сервісів.

У країнах з регульованими цінами пацієнти захищені від завищених націнок, але натомість не можуть «шукати дешевше» – ціни скрізь однакові.

В країнах з вільним ціноутворенням аптеки можуть конкурувати, знижуючи ціни, але для цього мають бути виконані умови: достатньо висока конкуренція й чутливість споживачів до цін.

У реальності ж фармацевтичний ринок має особливості: рецептурні ліки часто є необхідними, їх купують не залежно від ціни, тому аптеки не поспішають знижувати на них націнку. Замість цього конкуренція проявляється у вигляді кращого сервісу, довших годин роботи, програм лояльності, асортименту парафармації (вітаміни, косметика тощо), але не обов’язково у вигляді цінових воєн.

Слабке регулювання цін на ліки в Україні породило високе фінансове навантаження на пацієнтів

Україна традиційно характеризується переважно ринковим ціноутворенням у роздрібному сегменті ліків. Державне регулювання є вибірковим: воно стосується лише окремих категорій препаратів. З 2009 року запроваджено поняття Національного переліку основних (життєво необхідних) лікарських засобів, на які встановлено граничні надбавки. Зокрема, Уряд обмежує максимальну торговельну націнку аптеки на такі препарати рівнем 25% від оптової ціни. Інші ж ліки, не включені до цього переліку, не мають спеціального державного обмеження ціни – аптеки вільно встановлюють націнку на свій розсуд, орієнтуючись на ринок і платоспроможність покупців.

Крім того, у 2017 році в Україні стартувала програма «Доступні ліки». В її рамках держава відшкодовує аптекам вартість визначених препаратів за фіксованими цінами (розрахованими за принципом референтного ціноутворення), а пацієнти отримують їх безоплатно або з незначною доплатою. Ця програма фактично є механізмом державного контролю цін для обмеженого переліку ліків, однак решта ринку (переважна більшість безрецептурних та багато рецептурних препаратів) залишається без прямого цінового регулювання.

Наслідком слабкого регулювання цін в Україні є високе фінансове навантаження на пацієнтів. Близько 87% витрат на ліки в країні покриваються пацієнтами з власної кишені, оскільки програми страхового відшкодування майже відсутні (окрім згаданих «Доступних ліків»). Через відсутність жорстких обмежень націнок аптеки утримують високі ціни, особливо на імпортні брендові препарати (для яких немає дешевих аналогів на ринку). З іншого боку, конкуренція між численними аптеками в містах іноді призводить до акційних знижок чи програм лояльності, але це радше винятки для залучення клієнтів, ніж системне здешевлення ліків.

Для України фінансова доступність ліків – гостра проблема. Через відсутність повноцінного медичного страхування та мінімальне державне відшкодування, більшість пацієнтів сплачують повну вартість ліків. Вільне ціноутворення призвело до того, що ціни на багато препаратів в українських аптеках досягли рівня європейських, в той час як купівельна спроможність населення нижча. Відсутність фінансового доступу особливо відчутна для пенсіонерів та хронічних хворих: часто вони змушені відмовлятися від лікування або шукати дешевші замінники, бо не можуть дозволити собі призначені ліки. Урядові програми типу «Доступні ліки» трохи поліпшили ситуацію для окремих категорій хвороб, але покривають далеко не всі потреби. Таким чином, попри високу щільність аптек, економічні бар’єри все ще обмежують фактичну доступність фармацевтичної допомоги для значної частини українців.

Конкуренція між більш ніж 18 тисячами аптек не забезпечила відчутного здешевлення ліків для населення. Навпаки, відсутність жорсткого контролю за цінами дозволила роздрібному сегменту встановлювати максимальні націнки, скільки споживач готовий платити. Особливо це помітно на імпортних препаратах та ліках від життєво важливих хронічних захворювань. В результаті значна частина населення України не має фінансового доступу до необхідного лікування – тобто, ліки фізично є на полицях аптек, але вони занадто дорогі для хворих. Цей феномен підтверджується високою часткою власних витрат громадян на охорону здоров’я і низьким рівнем споживання деяких сучасних препаратів у порівнянні з країнами ЄС.

Що пропонується в Україні:

• Посилення державної цінової політики. Щоб подолати фінансові бар’єри, Україні необхідно розширювати програми відшкодування вартості ліків та контролю цін на основні препарати. Можна перейняти досвід європейських систем: встановити фіксовані граничні націнки для різних цінових сегментів (скажімо, чим дорожчий препарат, тим нижча допустима маржа). За європейським зразком варто розробити механізм гарантованої доступності: коли держава визначає перелік ліків, які повинні бути доступні в кожній аптеці за регульованою ціною або з компенсацією для пільгових категорій.
• Забезпечення балансу між конкуренцією та якістю послуг. Повна монополізація або надмірне укрупнення аптечного ринку небажані – досвід Норвегії показує, що три великі мережі можуть поділити ринок і не конкурувати активно між собою, що не дає вигод ні щодо цін, ні щодо доступності. З іншого боку, суцільна роздрібна «вольниця» теж призводить до безсистемності. Тому регулятору слід прагнути балансу: підтримувати конкуренцію, але запобігати її деструктивним формам. Наприклад, можна впровадити ліцензійні умови, які унеможливлять відкриття кількох аптек однією компанією на дуже малій відстані (щоб не було практики «обкласти район своїми точками» і витіснити інших). Натомість заохотити конкуренцію у сферах сервісу – розширення годин роботи, розвиток консультаційних послуг, доставки ліків тощо. Це підвищить позитивну доступність – коли аптеки не лише продають ліки, а й надають фармацевтичну опіку.