Аптеки «на кожному розі» чи з суворими обмеженнями: досвід країн ЄС

Регулювання кількості та розміщення аптек

Регулювання кількості та розміщення аптек покликане запобігти як дефіциту аптек у віддалених районах, так і їх надмірній концентрації в містах. У країнах із суворими демографічними квотами (Франція, Італія, Іспанія тощо) кожна територіальна громада має певну гарантовану кількість аптек пропорційно до кількості населення. Це означає, що навіть менш густонаселені міста і селища отримають хоча б одну аптеку, щойно чисельність населення досягне встановленого порогу. Наприклад, якщо в маленькому містечку Франції проживає 2–3 тисячі осіб, там може відкритися одна аптека за наявності ліцензованого фармацевта, навіть якщо з комерційної точки зору обороти будуть невеликі. З іншого боку, у великих містах квоти стримують «вибухове» зростання числа аптек на кожній вулиці – наприклад, в Іспанії чи Італії дві аптеки не можуть розміщуватися надто близько одна до одної й повинні обслуговувати достатню кількість мешканців. Перевага такого підходу – більш рівномірне покриття: рідко трапляються райони, де немає жодної аптеки. Недолік – у центрах міст може відчуватися нестача аптек відносно попиту, особливо в години пік, а пацієнтам менше вибору, оскільки конкуренти обмежені вхідними бар’єрами.

У країнах з ліберальним підходом (як раніше в Україні, а також у Великобританії, певною мірою в Німеччині) відкриття аптек диктується економічною доцільністю. Це призводить до ситуації, коли аптеки концентруються в місцях найбільшого попиту – густонаселених районах, поблизу лікарень, ринків, у центрі міст. Так, у великих українських містах можна побачити кілька аптек на одній вулиці або навіть впритул ода до одної. Натомість села та селища, де населення мало і купівельна спроможність низька, часто лишаються без стаціонарної аптеки – бізнес туди не йде через низьку прибутковість. В Україні проблему доступу сільського населення до ліків частково намагаються вирішити за рахунок комунальних «соціальних» аптек. Місцева влада в ряді регіонів відкривала аптеки з продажами базових ліків з мінімальною націнкою, щоб забезпечити сільське населення й особливо пенсіонерів необхідними препаратами. Однак покрити всю країну такими аптеками важко, й багато жителів сіл змушені їхати за ліками до райцентрів або замовляти їх поштою/онлайн (що не завжди зручно для літніх людей).

Парадокс надмірної конкуренції

Парадоксально, але надмірна конкуренція у містах може також погіршити доступність у довгостроковій перспективі. Коли в одному районі відкривається занадто багато аптек, вони ділять між собою обмежений ринок. Незалежні малі аптеки можуть не витримувати конкуренції й закриватися, особливо якщо поруч мережеві структури демпінгують ціни на певні товари чи мають кращі умови від постачальників. Досвід Польщі до 2017 року засвідчував, що щільність аптек сягала ~1 на 2800 мешканців, і багато хто вважав, що це «занадто багато аптек». Після введення регулювання темп приросту аптек знизився, кількість їх почала скорочуватися, особливо в перенасичених міських ринках. Суд ЄС визнав, що обмеження можуть бути виправдані, адже без них ринок може не забезпечити аптеку там, де це потрібно, з соціальної точки зору. Відтак, багато урядів стурбовані, що повна лібералізація призвела б до гіршого доступу в сільській місцевості та для вразливих груп населення. Регулятори вважають, що підтримання професійно орієнтованих незалежних аптек через обмеження конкуренції сприяє рівномірності та якості фармацевтичного обслуговування.

Обмеження: суворі чи ліберальні

Багато країн ЄС встановлюють демографічні та географічні критерії для відкриття нових аптек. Мета таких обмежень – запобігти надмірній концентрації аптек в одних районах та забезпечити мінімальну присутність аптек в кожному населеному пункті. Як правило, ці вимоги визначають мінімальну кількість мешканців на одну аптеку або мінімальну відстань між аптеками. Наприклад:

• Франція: Законом визначено, що перша аптека в громаді може бути відкрита за наявності 2 500 мешканців, а кожна наступна – додатково ще на 4 500 мешканців. Ліцензія прив’язана до конкретного місця, й аптеку не можна перенести без нового погодження.
• Італія: В населених пунктах з понад 12 500 жителів видається одна ліцензія на кожні 4 000 мешканців. (Законом 2012 року норму було змінено: одна аптека ~на 3 300 мешканців, щоб збільшити доступність аптек.)
• Іспанія: Кожна автономна спільнота Іспанії регулює відкриття аптек; типовий критерій – приблизно 1 аптека на 2 800–3 000 мешканців, часто з вимогою мінімальної відстані (наприклад, 250 метрів) між аптеками. Це робиться, щоб забезпечити рівномірне покриття території.
• Польща: З 2017 року запроваджено правило «аптека для фармацевта», що також містить географічні обмеження. Нова аптека може відкритися лише якщо найближча діюча аптека – на відстані не менше ніж 500 м, та якщо на одну аптеку в цьому районі припадає не менше ніж 3 000 жителів.
• Німеччина: Не має законодавчих норм щодо мінімальної відстані чи кількості мешканців – рішення про відкриття аптеки більшою мірою залежить від ринкового попиту. Водночас через інші обмеження (як-от вимоги до власників) надмірної концентрації аптек не спостерігається.
• Великобританія: Формально не запроваджено квот або дистанційних вимог – ринок відкритий для нових аптек за умови отримання ліцензії та виконання стандартів. У результаті кількість аптек визначається конкуренцією та потребою (хоча для участі в державній системі NHS діють певні контрактні умови).

Внаслідок таких правил країни з суворим регулюванням мають обмежену, але рівномірнішу кількість аптек. Наприклад, у Франції працює ~22 455 аптек (приблизно 1 аптека на ~2 941 мешканця), в Іспанії – ще більше (1 аптека на ~2 174 мешканці), тоді як у більш ліберальній Британії – близько 14 000 аптек (1 аптека на ~4 545 мешканців). Німеччина має 1 аптеку на 4 000 мешканців), не застосовуючи демографічних квот. Для порівняння: середній показник по ЄС – 1 аптека на ~3 225 мешканців, а рекордно висока щільність спостерігається в Греції – 1 аптека на ~1 190 мешканців, частково через м’які обмеження й велику кількість фармацевтів.

Аптечний ринок не може бути стихійним

Як бачимо, досвід ЄС демонструє, що аптечний ринок не можна лишати повністю на волю стихії, якщо держава прагне забезпечити рівний доступ населення до ліків.

Україна історично не запроваджувала строгих критеріїв щодо відстані чи мінімального населення на одну аптеку – фактично, діяв майже вільний ринок. Це призвело до дуже високої щільності аптечної мережі у містах. Станом на сьогодні в Україні налічується понад 18 тис. точок продажу ліків, тобто одна аптека приблизно на 1 500 мешканців – значно густіше, ніж в середньому по ЄС. Для великих міст це означає наявність аптек «на кожному розі», тоді як у сільській місцевості можливий їх дефіцит. Українське законодавство лише почало рух у бік регулювання: обговорювалися поправки, аналогічні польським, з вимогою мінімальної відстані 500 м та демографічної норми для відкриття нової аптеки, але поки що ці зміни не запроваджені (або перебувають на стадії впровадження).

Десятиліття вільного ринку в нашій державі сформували два паралельні явища: надлишкова концентрація аптек у містах і водночас дефіцит аптечних послуг у віддалених районах. При дуже високій середній забезпеченості аптеками (один з найвищих показників у світі) розподіл є нерівномірним – комерційні мережі заполонили прибуткові локації, тоді як мешканці сільської місцевості інколи не мають жодної аптеки поблизу. Від цього страждає фізична доступність: деякі українці витрачають години на дорогу за ліками.

Що можна запропонувати в цьому напрямку?

Впровадити розумне регулювання відкриття нових аптек. Демографічні та географічні критерії (як-от мінімальна відстань між аптеками, норма за кількістю населення) допоможуть знизити хаотичну конкуренцію в містах і стимулювати розвиток аптек у тих місцевостях, де їх бракує. Приклад Польщі показує, що побоювання щодо «дефіциту аптек» після введення таких правил не виправдалися – через 2 роки після реформ польські фармацевти відзначили лише зменшення надлишкових аптек, без погіршення доступу чи різкого зростання цін. Отже, помірне обмеження кількості аптек може навести лад у структурі ринку, не зашкодивши споживачам. В українських умовах доцільно передбачити винятки, щоб у малих селах все ж могли з’являтися аптечні пункти навіть при меншому ніж встановлено нормативі населення (скажімо, за критерієм віддаленості від найближчої аптеки).

Регуляція аптечного бізнесу – це пошук оптимального балансу між громадським інтересом і ринковими механізмами. Європейський досвід свідчить, що стримане комплексне його регулювання сприяє рівномірному охопленню території аптечними послугами. Втім, занадто жорсткі обмеження можуть гальмувати розвиток і гнучкість системи. Україна, маючи сьогодні проблему перенасичення аптек у містах та недостатнього покриття в селах, а також проблему високих цін для кінцевого споживача, повинна адаптувати найкращі практики ЄС під свій контекст. Помірна регуляція кількості аптек, підвищення вимог до їх власників та державна підтримка доступності ліків – все це у комплексі допоможе скоригувати дисбаланс, до якого призвів повністю вільний ринок.