Зростання цін на ліки: де «корінь зла» й чи потрібні вольові рішення

Вільний ринок і держава як арбітр – де консенсус

Як ви оцінюєте проєкт постанови Уряду щодо зниження розміру граничних торговельних надбавок та поширення регулювання цін на всі ліки?

Я вважаю, що проєкт потребує доопрацювання, про такі наміри заявив також заступник Міністра охорони здоров’я Едем Адаманов під час зустрічі з операторами фармринку, де відбулося обговорення. Однак, крок до наведення порядку з боку держави в цій сфері вже давно назрів, і я сприймаю це як запрошення до серйозної розмови з представниками ринку, щоб знайти консенсус, який передусім захистив би пацієнтів від невиправданого зростання цін на ліки та надмірних витрат на них українських громадян.

Учасники зустрічі пропонували обмежитися державним втручанням у регулювання цін виключно на ліки, за які сплачує держава (централізовані закупівлі, «Доступні ліки»). Ви поділяєте такий підхід?

Тільки декілька країн ЄС регулюють ціни на всі без винятку препарати. Решта – тільки на ті, вартість яких так чи інакше відшкодовує держава. Ціну на інші препарати регулює ринок. Це ідеальний варіант регулювання, якщо працюють цивілізовані правила ринку. Але наша країна наразі перебуває лише на етапі розвитку ринкової економіки. Тим більше ми майже 3 роки поспіль перебуваємо в стані війни, що призводить до зубожіння населення. Ліки – це особлива, соціально чутлива тема, питання не лише бізнесу, а й передусім здоров’я населення, й дуже й часто ціна людського життя. Те, що діється з цінами на ліки в Україні – ненормальна ситуація. Тому важливо, аби наша держава, як арбітр, виставила червону картку для тих, хто ставить за мету виключно власні, прибуткові інтереси. Ми ж усі бачимо, що попри все, у нас стрімко відкриваються нові аптеки, на оплату роботи їх персоналу, комунальні платежі тощо потрібні кошти, які закладаються в ціни, потім з прибутку знову відкриваються нові точки продажу і так по колу. А за все платить пацієнт! Аби ж це були бодай необхідні з точки зору розвитку держави та її економіки вкладення. Тож держава має гарантувати певний ціновий порядок у такому сегменті, як лікарські засоби, оскільки з усього бачимо, що не всі учасники ринку здатні до «самодисципліни» й соціальної відповідальності. Держава має бути повноцінним регулятором цін на ліки з державних закупівель та програм реімбурсації. Інші можна «відпустити», тому що за цим ідуть робочі місця, податки, інші доходи до державного бюджету.

Доступні ліки не завжди сучасні, аптеки не всюди доступні

Водночас кошти, виділені, наприклад, на програму «Доступні ліки» з року в рік не використовуються сповна. Чому ж пацієнти не завжди користуються такою нагодою придбати ліки значно дешевше або й безоплатно?

Передусім, чи завжди вони мають таку можливість? Адже це лише в містах аптеки різних мереж розміщуються поблизу одна одної на кожному «людному місці», бо це гарантує наплив клієнтів і прибуток. Натомість в сільській місцевості аптеки поодинокі, а десь їх і взагалі немає. Тобто йдеться не тільки про цінову, а й про фізичну доступність ліків. Тож держава має висунути аптечним мережам чіткі вимоги щодо обов’язкового відкриття певної кількості аптек у сільській місцевості (як у Польщі, Німеччині). Також суб’єкт, який провадить аптечну діяльність, має забезпечити легальний фізичний доступ пацієнтів до наркотичних, психотропних та сильнодіючих препаратів. Наразі в Україні лише приблизно 300 таких аптек, а комерційні аптечні заклади, яким належить левова частка ринку, цим не займаються. Це неправильно.

Це щодо фізичної доступності ліків. Щодо самої програми «Доступні ліки», так, щорічно з виділених на цю програму державою коштів залишається невикористана частка (востаннє з приблизно 5 млрд грн — це 1,6-1,8 млрд грн). Оскільки в переліку «Доступних ліків» обмаль сучасних препаратів, якими насправді лікується весь світ. Тож згаданий перелік потрібно не просто розширювати за рахунок додаткових препаратів чи напрямків, його необхідно оновити відповідно до сучасних протоколів лікування, нагальних потреб та переліку, рекомендованого ВООЗ. Тоді й лікарі активніше виписуватимуть такі ліки, і пацієнти поспішатимуть за ними до аптек. Таке саме зауваження й до Національного переліку ЛЗ — у ньому відсутня значна частина препаратів, які рекомендовані ВООЗ. Це нонсенс! До використання мають пропонуватися сучасні, ефективні ліки, й держава не повинна компенсувати вартість того, що у світі вже не використовують. А що саме використовують — знають не лише лікарі (їм слід віддати в цьому належне), а й пацієнти. Тому відповідним чином і реагують.

Оплата за фармацевтичну послугу – як варіант рішення

Чи вплине на ситуацію окремий важіль у вигляді регульованих націнок?

Так у цілому ж і йдеться про впровадження європейських підходів у всій фармацевтичній галузі. Однак, в Україні вже впровадили належну виробничу, лабораторну, дистриб’юторську практики і чомусь проігнорували належну аптечну практику, яка існує в країнах ЄС. Аби не було цього «пробілу», аптеки боролися б не за націнки, як заклади торгівлі, а за якість наданих послуг, як заклади охорони здоров’я. Кожен з нас має досвід, коли в аптеках йому намагалися нав’язати (з рекомендацією «кращий», а насправді найбільш дохідний для аптеки) препарат. Навіть пацієнту з виписаним лікарем рецептом часом пропонують «на заміну» препарат власної торгової марки.

Тому, можливо, не чекаючи членства в ЄС, а вже на етапі перехідного періоду, було б доцільно запровадити систему оплати, саме фармацевтичної послуги. Адже її вартість ніяк не залежить від ціни відпущеного аптекою препарату – витрати часу й «вклад» фармацевта в процедуру відпуску однаковий, як на краплі за 100 грн, так і на інноваційні ліки за кілька тисяч гривень. А от аптечна націнка на них (відповідно до одного й того ж відсотка) ой як різниться. Звідси й зацікавленість в продажу найдорожчих препаратів.

У разі ж запровадження оплати за фармпослугу на кожен препарат буде стала оплата за послугу й аптека нічого не втратить, заробить кошти, але не впливатиме на вибір пацієнта з метою прибутку.

«Цінова міна» закладена в маркетингових договорах

А як ви ставитеся до думки, що проблема не стільки в націнках, як у маркетингових договорах? Дехто пропонує зменшити в ціні саме відсоток маркетингової частки, або й скасувати її взагалі.

Це досить дискутабельна тема. Вона потребує часу, вивчення й обговорень. Почути потрібно всіх — аптечні мережі, виробників, дистриб’юторів, і знайти оптимальне рішення. Тому, можна припустити й доцільність обмеження «маркетингового відсотка», й регулювання націнками. Можливо напрацювати інші підходи. Але скажу однозначно: те, що у нас сьогодні відбувається в цій сфері – то ганьба. Бо виробникам, як і пацієнтам, аптеки «нав’язують» умови співпраці. Щоб їхня продукція потрапила на полиці аптек, вони мають заплатити за маркетингові речі, інакше «на полицях» будуть конкуренти, які від такої пропозиції не відмовляться.

Наразі дискусії з цих питань зводяться до взаємних звинувачень, зокрема, в бік виробників, що саме вони винні в підвищенні цін на ліки.

Я не кажу, що виробники не мають шукати свої шляхи й резерви для зниження цін на ліки. Однак, вони витрачають кошти не лише на виплати зарплат та комунальні платежі, а й на постійне оновлення дороговартісного обладнання, комплектуючі, сировину, яка, до речі, постійно дорожчає (й це залежить не від них), багато інших речей, які потребують значних вкладень у процес виробництва та забезпечення системи якості ліків, як цього потребують стандарти належної виробничої практики, врахуйте інфляцію тощо. Це не про «замовив продукцію – продав — отримав чистий прибуток».

Війна також значно додала проблем. Якщо раніше виробник міг придбати обладнання й отримати відтермінування платежу по ньому, то нині ніхто на це не погоджується – у воюючій країні є ризик не отримати гроші за відтерміновані платежі, тож вимагають повну оплату наперед. На жаль, не існує й програми страхування для воюючих країн. Тож іноземні фахівці, які мали б приїхати та налагодити певні виробничі процеси, чи навчити наших фахівців, в Україну їхати не хочуть. А якщо їдуть, то дуже за дорого. Логістика теж здорожчала набагато порівняно з довоєнним періодом..

І виробники в усе це вкладають більше коштів, що дійсно підвищує собівартість та вартість препаратів на виході. До того ж їх витрати на цьому не завершуються – вони фінансують і наступні етапи, як то: відтермінування платежу для дистриб’юторів, маркетингові послуги для аптеки, яка отримує препарат, продає його й розраховується з виробником, отримавши свій прибуток. Для переважної більшості препаратів існує саме така схема. Виняток – хіба що окремі препарати, які, наприклад, випускає єдиний на ринку виробник, він може вимагати попередньої оплати. Але це поодинокі приклади, які суттєво не впливають на ринок. Український фармринок переважно генеричний, конкурентний і працює на відтермінування платежів коштом виробника.

Чи можлива в Україні фіксована ціна на ліки

Як позначиться на конкурентоздатності наших виробників механізм ціноутворення, при якому що пізніше вийшов на ринок генерик, то нижчий він у ціні?

У деяких країнах дійсно встановлені правила: перший генерик умовно на 20-30 % дешевший ніж оригінальний препарат, наступний — ще на 5-10 % дешевший від попереднього і так далі. Таким чином досягають зниження ціни. Це нормальна практика й вітчизняна фарма до цього абсолютно готова. Ми присутні на ринку понад 70 країн світу з генеричними препаратами, успішно їх там реєструємо, тож здатні конкурувати в таких умовах і за такими правилами.

Апелюючи до світового досвіду, варто згадати про такого «регулятора» як система медичного страхування.

Так. Страхова компанія відстежує, за що і скільки платить (в тому числі й за ліки), зайвого не дозволить, тож це дійсно дуже хороший контролер для цін на лікарські засоби, які виписують лікарі. На жаль, у нас це можливо тільки в перспективі. Однак є й інші варіанти світового досвіду. Наприклад, ми пропонували задекларувати ціни, щоб вони були фіксованими, рекомендованими виробником. У деяких країнах світу ціна взагалі вказана на упаковці препарату. У нашій країні, з таким рівнем інфляції, валютними коливаннями, в умовах війни та недосконалим ринком це неможливо зробити так, як, наприклад, у Швейцарії, Німеччині, Японії. Але можна, як варіант, дозволити змінювати ціну не частіше ніж двічі на рік, і «прописати» її, аби вона була не надуманою, а обґрунтованою і водночас ринковою.

Формула співпраці бізнесу та держави

Чи вбачаєте ви якісь ризики у разі запровадження проєкту постанови в нинішньому вигляді?

Скажімо, можна не погодитися з націнкою на певну категорію ліків в 3, 5 %, оскільки 2 % забере банк за обслуговування через інтернет — платежі. Це точно не бізнес-рішення. Не завжди гонитва за дуже низькою ціною призводить до найкращого результату.

Вже є досвід, коли вдалося досягати дуже низьких цін при державних закупівлях, внаслідок чого наступного року на торги в цьому сегменті ніхто не приходив, тому що виробникам було це не вигідно. Аби уникнути дефіциту життєво важливих ліків, це потрібно врахувати. Втім, це не є виключно українською проблемою. Вона має місце і в країнах ЄС. Наша Асоціація комунікує з колегами з Асоціації «Ліки для Європи» при Єврокомісії, котра займається забезпеченням ринку ЄС генеричними лікарськими засобами. Колеги зауважують, що мінімізація цін, як самоціль, призводить до зникнення дешевих препаратів з ринку, наприклад, парацетамолу, оскільки їх виробництво виробникам не вигідно. Тому, регулювання вартості має бути виваженим та з урахуванням всіх можливих ризиків. Але, йдеться про обговорення та коригування нюансів, а не про доцільність запропонованого Урядом кроку в цілому. Врегулювати окремі моменти не означає, що нічого не потрібно робити.

Анонсовано продовження обговорення й роботи над проєктом постанови. У вас є якісь пропозиції?

Так, думаю, для прийняття остаточного варіанту постанови потрібен ще деякий час. І відбудеться не один раунд обговорення. Ми, як виробники, запланували обговорення з нашими дистриб’юторськими компаніями, потім – з аптечними мережами. Чуємо нарікання на те, що наші дистриб’ютори обмежують правила відпуску товару для малих аптек. Якщо така практика продовжуватиметься, то малий аптечний бізнес зникне, а ми в цьому не зацікавлені. Без того існує тиск великих аптечних мереж на виробника, а після зникнення малого аптечного бізнесу він ще більше посилиться.

Потрібно знайти формулу цивілізованого співіснування всіх ланок фармбізнесу, а з огляду на економічну ситуацію в нашій країні, воєнний стан, вирішити особливо гострі питання. Зокрема, я вважаю, що держава має право запровадити заборону на відкриття аптек за принципом, умовно кажучи, «дві в одному будинку». Адже, наприклад, у Німеччині цей принцип взагалі виглядає як «один власник – одна аптека». В інших країнах також є регулювання цього процесу, оскільки це надзвичайно чутлива сфера з точки зору життя та здоров’я громадян, і цивілізований світ ставиться до таких питань відповідально.

Ми ж маємо втричі більше аптек на душу населення, ніж у Німеччині. Якби втричі зменшити їх кількість, відповідно витрати на оренду, зарплату, утримання приміщень теж значно скоротяться, от вам і резерв для зниження цін на ліки – скоротити зайві витрати.

Тому, безперечно, є зауваження й пропозиції до проєкту постанови, які можна обговорювати. Але, якщо гравці фармринку не здатні будуть домовитися самостійно про варіанти рішень, які влаштують всіх і насамперед громадян країни, то держава має право втрутитися в цей процес і навести порядок.