Поворотний момент у лікуванні серцевої недостатності: кардіологічні переваги нових препаратів при СНзбФВ

За останнє десятиліття цей стан зі смертністю протягом 5 років після встановлення діагнозу набув статусу зростаючої глобальної проблеми охорони здоровʼя. Ситуація почала змінюватися на краще у 2021 році, коли випробування різних лікарських засобів показало переваги деяких з них у запобіганні госпіталізації та смерті. Й з того часу щороку проводиться мінімум одне нове клінічне дослідження, яке показує клінічну цінність ще одного лікарського засобу у лікуванні СНзбФВ.

Гарні новини за останні чотири роки: 5 препаратів у трьох класах

Інгібітори SGLT2 (гліфлозини). У 2021 році були представлені результати першого масштабного випробування інгібітора натрій-глюкозного котранспортера 2 EMPEROR-Preserved, в якому було продемонстровано явні кардіопротективні переваги емпагліфлозину. Незабаром, у 2022 році, було проведено дослідження DELIVER з оцінки іншого інгібітора SGLT2, дапагліфлозину, при СНзбФВ. В обох дослідженнях гліфлозини значно зменшували ризики серцево-судинної смерті або госпіталізації з приводу серцевої недостатності, а в DELIVER – також частоту госпіталізацій з приводу СН.

Ґрунтуючись на цих даних, Європейська спілка кардіологів (ESC) оновила у 2023 році свою настанову зі зниження серцево-судинних ризиків при діабеті, включивши туди інгібітори SGLT2. Відтоді гліфлозини настільки переформатували клінічну практику, що деякі фахівці сприймають їх передусім не як цукрознижувальні засоби, а як клас агентів, що зменшують ризик кардіоваскулярних подій.

Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1). Цей клас також відомий як інкретини чи інкретиноміметики, включає передусім знаменитий семаглутид, кардіопротективні властивості якого були продемонстровані у дослідженні STEP-HFpEF у 2023 році. В групі пацієнтів з СНзбФВ та ожирінням, які отримували семаглутид, спостерігалося більш значуще зменшення симптомів СН, ніж у тих, хто отримував плацебо. А вже у 2024 році дослідження SUMMIT довело переваги іншого інкретину, тирзепатиду, який знижував у пацієнтів із СНзбФВ та ожирінням ризики серцево-судинної смерті або погіршення перебігу серцевої недостатності, покращуючи якість життя. При цьому механізм дії інкретиноміметиків при СНзбФВ ще не пояснили, й представники цього класу препаратів поки що не були схвалені при СНзбФВ жодним регулюючим органом.

Нестероїдні селективні антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів. У 2024 році дослідження FINEARTS показало, що фінренон, вже схвалений за первинним показанням як засіб для лікування хронічної хвороби нирок, знижував частоту погіршення перебігу серцевої недостатності або серцево-судинної смерті у пацієнтів, які мають серцеву недостатність з помірно зниженою або збереженою фракцією викиду.

Проблеми впровадження в клінічну практику

Перелічені препарати працюють при серцевій недостатності через різні механізми – й не всі вони зрозумілі. Проблема застосування цих ліків на практиці полягає передусім в таргетуванні: лікарю потрібно визначити людей, які можуть отримати користь від тих чи інших новітніх ліків, і вирішити, які саме з них потрібно використовувати в лікуванні конкретного пацієнта. Деяким користь принесе більше ніж один такий препарат.

На думку спікерів, опитаних на цю тему Medscape, сучасний стандарт лікування СНзбФВ повинен включати антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів та гліфлозин. Особам з ожирінням або цукровим діабетом може бути рекомендований інгібітор GLP-1.

«Хоча ці препарати ще не показані для лікування СНзбФВ, якщо у вашого пацієнта є інші показання до цих препаратів і в нього діагностовано СНзбФВ, вони фактично можуть принести йому користь», — наводить думку клініцистів Medscape.

За наявності показань у схему терапії можуть також додаватися інгібітори рецепторів ангіотензину-неприлізину та блокатори рецепторів ангіотензину (БРА).

Всі ці класи лікарських засобів згадуються в останньому оновленні Американського коледжу кардіології (ACC) серед варіантів лікування СНзбФВ.

Оскільки СНзбФВ є «віковим» станом, важливе значення має також лікування супутніх захворювань, які додаються з роками. У веденні таких пацієнтів клініцист має враховувати складну взаємодію СНзбФВ з гіпертонією, діабетом та ожирінням, що призводить до ішемічної хвороби серця, фібриляції передсердь, апное уві сні та хронічної хвороби нирок. Останні два стани погіршують артеріальну гіпертензію, й усі супутні захворювання впливають на результати у пацієнтів з СНзбФВ.

Серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду: значення скринінгу

Зростаюча поширеність СНзбФВ повʼязана зі старінням населення. А враховуючи, що старіння є найбільшим фактором ризику розвитку, поширеність СНзбФВ збільшуватиметься в міру того, як люди житимуть довше.

Зростаюча поширеність цього захворювання означає, що лікарі первинної ланки повинні бути уважними до ймовірності СНзбФВ, яку насправді можна легко пропустити. Дійсно, клінічна картина СНзбФВ може бути дуже невловимою в порівнянні з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду, де відзначається високий тягар хвороби.

При СНзбФВ симптоми часто збігаються з типовим станом людей старше 50-60 років, які ведуть малоактивний спосіб життя: втома, задишка при фізичному навантаженні, периферичні набряки — особливо якщо вони також мають надмірну вагу.

Зазначається, що СНзбФВ виявляється у 20%-25% людей з діабетом, тому Американська діабетична асоціація, попереджаючи про «високий індекс підозри», рекомендує проводити таким пацієнтам скринінг серцевої недостатності щороку.