Чи можна уникнути відкритої операції на серці? Правда про лікування інфарктів

Кардіохірургія сьогодні розвивається дуже швидко. Нові технології роблять операції точнішими, швидшими, безпечнішими. Як би ви оцінили сучасний рівень української кардіохірургії у лікуванні інфарктів?

Сьогодні це один з кращих рівнів у світі. Сьогодні майже в кожній районній лікарні є ангіограф. Це спеціальний пристрій для того, щоб оперувати пацієнтів з інфарктом міокарда, для того, щоб робити діагностичну коронарографію, виявляти цей інфаркт і, якщо треба, одразу його невідкладно оперувати.

Сьогодні існують сотні спеціалістів, які вже навчилися оперувати на інфаркті. Якщо говорити про Інститут серця, ми нещодавно впровадили програму ECMO при інфаркті міокарда. Це програма для пацієнтів у термінальній стадії серцевої недостатності, коли інфаркт вражає більшість клітин серця, і воно не може адекватно кровопостачатися і не може адекватно скорочуватися.

Ми підключаємо пацієнта до ECMO, і на той час, поки серце через інфаркт знаходиться в набряку і не може адекватно працювати, життєдіяльність організму підтримує апарат. Він перекачує кров, забирає кров з людини через стегнову вену, через стегнову артерію вкачує, і в такому стані пацієнт може бути до тижня часу, поки серце не стабілізується.

У нашому інституті найбільший досвід таких операцій: більше 40 вже ми прооперували за цією методикою і, на щастя, маємо успішні результати. Тому ми впроваджуємо світові технології сьогодні в Україні з результатами іноді навіть кращими, ніж у європейських клініках.

А які операції найчастіше проводять після інфаркту?

Інфаркт — це смерть, некроз серцевого м’яза. Артерія в серці закривається тромбом, і якась кількість клітин починає гинути без кровопостачання. У цій ситуації треба якомога скоріше відновити прохідність артерії для того, щоб серцевий м’яз знову почав отримувати кров і поживні речовини.

Найчастіше ця операція називається стентування. Тобто в місце, де розірвалася атеросклеротична бляшка і виник тромб, ми встановлюємо спеціальний металевий каркас, який тримає цю артерію для того, щоб вона не закривалася повторно. Операція називається стентування.

Якщо у пацієнта є анатомічні особливості, які не дозволяють зробити стентування з гарним результатом, ми виконуємо сьогодні пацієнтам екстрене шунтування коронарних артерій. Це операція на відкритому серці, коли треба сформувати нові судини на заміну тим старим, які вже не виконують цю функцію.

А якщо говорити про стентування, наскільки надовго його вистачає людині? Тобто ви провели операцію — і вона до кінця днів може жити з цим стентом?

Усе залежить від вихідних показників. Тобто, якщо ми говоримо про одну артерію, одну бляшку, і людині вистачило одного стента, то, звісно, результат буде якомога довговічніший. Якщо у пацієнта мультифокальне ураження, тобто багато артерій уражені і треба ставити багато стентів, звісно, тоді результат буде значно менш тривалий.

Але після первинного стентування можна встановлювати стенти і другий раз, і третій, і четвертий. І якщо вже анатомічно неможливо зробити стентування, тоді ми робимо відкриту операцію.

Тому сьогодні, якщо пацієнт поступає з інфарктом, у середньому його життя можна ще продовжити і на 20, і на 30 років. Але за умови його сумлінного прийому ліків обов’язково і його контакту з лікарем.

Якщо я не помиляюся, інфаркт — це одна з основних операцій на серці. Чому вони такі часті?

Інфаркт виникає через атеросклероз, неконтрольований атеросклероз. Тобто всередині артерії серця перестає відновлюватися здоровими клітинами, а відновлюється атеросклеротичними бляшками. Через це внутрішній просвіт судини звужується. За одиницю часу не може пройти така ж кількість крові, як раніше. І серцю починає не вистачати кількості крові.

Коли ця бляшка перекриває просвіт артерії більше ніж на 80%, є ризик того, що вона в певний момент відшарується повністю і перекриє просвіт артерії на 100%. І тоді виникне інфаркт.

Саме через атеросклероз інфаркт настільки небезпечний і настільки сьогодні частий у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.

А які головні фактори ризику ви бачите?

Найагресивніші фактори, які впливають на формування атеросклерозу, — це куріння, цукровий діабет і незбалансоване шкідливе харчування. Про що йдеться? Йдеться про поганий холестерин.

Це продукти, які насичені ним: баранина, свинина та надмірна кількість — більше трьох на добу — яєчних жовтків. Якщо пацієнт зловживає цими трьома продуктами і він не споживає поліненасичені жирні кислоти з риби, з авокадо, і поганий холестерин у нього більший, ніж здоровий, тоді, звісно, атеросклероз буде прогресувати.

А чому все частіше можна почути чи прочитати десь у медіа, що інфаркти стаються у більш молодих людей, навіть до 35-ти? Чому так відбувається?

Це відбувається через стрес та підвищення тиску. Річ у тому, що коли у пацієнтів виникає стрес, у них можуть бути стрибки артеріального тиску. Що відбувається? Коли у пацієнта підвищується артеріальний тиск, його артерії звужуються. Тиск у них росте. Потім вони розкриваються, тиск знижується.

Коли це відбувається часто, ці спазми коронарних артерій травмують артерії. Коли вони травмуються, найчастіше вони не відновлюються здоровими клітинами, а відновлюються саме атеросклеротичними бляшками.

І тоді, якщо пацієнт курив довго, якщо у пацієнта був цукровий діабет і якщо він мав шкідливе харчування, у нього може бути інфаркт, на жаль, і в 30-35 років. І сьогодні вже кардіохірургів цим не здивуєш.

А чи є особливості у проведенні операції для таких пацієнтів, для молодих?

Дійсно, є особливості. Основна особливість у тому, що цим пацієнтам дуже важко пояснити, що у них відбувся інфаркт. Вони не можуть у це повірити. І після того, як ви робите йому ефективну, гарну операцію, він все одно не може в це повірити і не приймає ліки так, як треба.

Він думає, що щось там зробили — і все повинно бути добре, мені ж все-таки 30 років. Але якщо пацієнту вже виконали операцію з приводу інфаркту міокарда, це означає, що він пожиттєво буде приймати ліки і він пожиттєво пацієнт кардіолога і кардіохірурга.

А чи змінився підхід до їхнього лікування останнім часом?

Звісно, змінився. На щастя, вже медикаментозна терапія настільки розвивається. Існують такі препарати, які з кожним роком усе більше роботи відбирають у нас, у хірургів. Тому що вони здатні сьогодні дуже якісно сповільнити процес і атеросклерозу в тому числі.

І якщо пацієнт вчасно звернувся до кардіолога, і він призначив йому адекватну терапію, можливо і таке, що пацієнту ніколи не знадобиться допомога кардіохірурга. Тому медицина сьогодні в Україні і у світі йде до того, що медикаментозна терапія буде перевищувати відсоток лікування пацієнтів серед хірургії.

А які обстеження допомагають швидко і точно визначити, наскільки сильно постраждало серце після інфаркту?

Після інфаркту, якщо пацієнту не була виконана ця діагностика під час самого інфаркту, обов’язково треба зробити коронарографію.

Це контрастне дослідження, коли ми вводимо контраст в артерії серця і дивимося, яка була причина інфаркту: чи закрита якась з артерій серця, чи треба її відкривати або шунтувати, робити відкриту операцію для того, щоб відновити кровотік.

Також цим пацієнтам виконуються МРТ серця та сцинтиграфія. Це два дослідження, які допомагають сьогодні виявити життєздатні клітини. Тобто чи є клітини в серці, за які варто боротися, щоб робити операції, чи вже у пацієнта, на жаль, така кількість клітин встигла загинути, що операція буде неефективна.

А як оперативна діагностика може допомогти уникнути операції?

Якщо у пацієнта почалися симптоми: задишка при фізичному навантаженні або тиснучий біль при фізичному навантаженні, або в термінальній стадії це вже в спокої, — він звертається до кардіолога. Він призначить йому, скоріш за все, тест з навантаженням.

Під час тесту з навантаженням — ходьби на біговій доріжці або на велосипеді — він буде підключений до діагностики, і ми зможемо зрозуміти, чи є у пацієнта під час фізичного навантаження недостатність кровотоку в серці.

Якщо це буде підтверджено, пацієнт буде скерований на інвазивне дослідження, на коронарографію, де ми будемо дивитися, чи є в нього бляшки, де вони знаходяться і як їх треба лікувати. Тому вчасна діагностика сьогодні допомагає убезпечити пацієнта від інфаркту.

До речі, детально про діагностику ми говорили в попередньому випуску подкасту «Серце б’ється». Чому зараз усе частіше оперують без великого розрізу і в яких випадках це ефективніше та безпечніше?

Ви знаєте, в Радянському Союзі казали: «Великий хірург — великий розріз». А сьогодні вже почали від цього відходити. Сьогодні, дійсно, існує таке поняття, як мініінвазивна кардіохірургія.

Сьогодні клапанний апарат серця, артерії серця — майже все навчилися оперувати з міні-доступу, без розрізу головної кістки, яка тримає наші ребра. З міжреберних доступів сьогодні ми оперуємо. Сьогодні оперуємо через прокол у стегні.

Найстарша пацієнтка, яка у мене була, — це пацієнтка 97 років з критичним аортальним стенозом, у якої не працював один з клапанів серця, і в неї дійсно були високі ризики відкритої операції на серці.

На щастя, ми навчалися за кордоном, у найкращих клініках Німеччини, де оволоділи методикою TAVI. Це операція, при якій клапан ми можемо замінити через маленький прокол у стегні. Він складається в спеціальну систему доставки, доставляється до серця, відкривається, і пацієнтка може бути в повній безпеці.

І на третю добу вона вже була виписана і поїхала додому. Вона ще виховує 71-річного сина. На щастя, ми цілій родині продовжили життя, і вона в 97 років усе так само виховує його, 71-річного, як і ще змалку.

Сьогодні більшість — 95% операцій на серці — дійсно можна виконати з міні-доступу. Ви дійсно праві: це позитивно впливає на загоєння тканин, на реабілітацію і на ризики хірургічних ускладнень. Тому все, що можливо прооперувати мініінвазивно, повинно оперуватися мініінвазивно у руках кардіохірурга.

А яким зазвичай є процес відновлення після інфаркту?

Якщо ми говоримо про інфаркт, більшість інфарктів оперується без розрізу. Він оперується через артерію в руці або артерію в стегні. І це позбавляє цю реабілітацію довготривалості.

Якщо ми говоримо про стабільний інфаркт, який був вчасно прооперований, на п’яту-тридцяту добу він може бути виписаний у повній безпеці додому. Але основне при цьому — це контрольований та вчасний прийом ліків для того, щоб ті стенти, які ми встановлювали, не затромбувалися і повторно не закрилися.

Тому що це все ж таки чужорідне тіло в організмі людини, і треба приймати деякі ліки для того, щоб не було, простими словами, відторгнення.

Говорячи про препарати, наскільки важливими є якісні ліки і чи достатньо їх в Україні?

На щастя, в Україні доступні всі якісні ліки. Але основне питання в тому, що пацієнти приймають їх безконтрольно, без призначення лікаря.

У найкращому випадку вони консультуються у фармацевта в аптеці. У найгіршому випадку вони консультуються в інтернеті. А вони все ж таки повинні прийти до лікаря для того, щоб кваліфікована людина, дивлячись на всі обстеження і на всі сучасні протоколи, призначила саме ту комбінацію, яка не нашкодить пацієнту.

А чому багато препаратів після інфаркту потрібно приймати довго або взагалі навіть пожиттєво?

Тому що, якщо у пацієнта вже стався інфаркт, скоріш за все, у нього є високий ризик атеросклерозу. І це патології, які, на жаль, неможливо сьогодні вилікувати одноразовим прийомом таблетки або всього за місяць чи за рік. Це патології, які лікуються до кінця життя.

На сьогодні, на жаль, якщо ми говоримо про патологію атеросклероз, про атеросклеротичні бляшки, вилікувати повністю цю хворобу неможливо, її можна тільки сповільнити. Саме тому прийом ліків пожиттєвий.

Ви тільки що сказали про те, що іноді люди самі собі призначають ліки. А що буде, якщо пацієнт — таке, мені здається, часто трапляється — сам відміняє собі? У мене бабуся, це реальна історія: їй завжди прописували лікування постійно, щоб вона приймала препарати, а вона приймала тиждень, а потім казала: «Так, я вже нормально себе почуваю», — і переставала їх приймати. Якщо говорити про інфаркт, що може бути? Які можуть бути наслідки?

У мене є одна показова історія. У мене є пацієнт 40 років, який звернувся з інфарктом міокарда. Його привезла швидка, ми відкрили йому артерію, поставили два стенти. Дуже гарний результат, він дуже вчасно приїхав, і вже на четверту добу ми його виписали додому абсолютно в гарному стані.

Але на сьому добу його донька зателефонувала і сказала, що у нього повторно виникають ті симптоми, які були до інфаркту, він втрачає свідомість, і швидка вже привезла його за місцем проживання в області. Він уже вентилюється на апараті штучної вентиляції, тому що немає свідомості.

І коли я побачив дослідження, я зрозумів, що у нього повторний інфаркт. Коли я почав задавати питання, від доньки я почув: «Ми вам дуже були вдячні за гарну операцію, і, незважаючи на виписку і на документи, в яких ви вказали і розказали, що треба приймати ліки, ми подумали: раз нам так стало краще, навіщо приймати ті ліки?»

І у пацієнта затромбувалися ті стенти, які були йому встановлені, і в нього стався повторний інфаркт, при якому вже, на жаль, летальність значно вища, ніж при первинному інфаркті.

Наша інфарктна бригада Інституту серця, до якої, до речі, можна звернутися за номером 7703, привезла його до нас в інститут. Ми дійсно підтвердили діагноз, зробили йому повторну операцію, але, на жаль, серце було настільки уражене, оскільки це повторний інфаркт, що нам довелося підключити цього пацієнта на сім днів до апарату штучного кровообігу, тому що серце не працювало взагалі.

Через сім днів серце зійшло з набряку, почало спрацьовуватися, але весь час реабілітації, його перебування в клініці, зайняв чотири місяці. На щастя, він пішов своїми ногами від нас, але ризики при такому повторному інфаркті були 90%. Цій людині пощастило вижити. Більшість людей з таким ставленням до ліків, на жаль, гинуть.

Це дуже ризиковано, я зрозуміла. І на завершення. Багато людей, мені здається, бояться операцій на серці, але ставлення змінюється, коли дізнаються, що можна робити її без розрізу. Чи є у пацієнтів скепсис до нових методів, як-от ендоваскулярної хірургії?

Ви знаєте, ні. У пацієнтів сьогодні, якщо вони чують про те, що якесь втручання можна зробити мініінвазивно або через прокол, вони тільки щасливі від цього. І безліч пацієнтів сьогодні другим питанням після того, чи беретеся ви за нас, чи можливо зробити операцію, одразу ставлять наступне питання: чи можна зробити це мініінвазивно?

Тому що це сьогодні в тренді. Багато хірургів уже цим володіють, на щастя, ми теж. Тому ніяких скептичних настроїв з приводу цього немає.

Іноді є операції, які неможливо зробити з міні-доступу, і тоді пацієнтам треба делікатно пояснити, що в кардіохірургії, у першу чергу, йдеться про безпеку. Кардіохірургія не пробачає помилок. Більшість операцій повинні бути виконані точно з першого разу.

Якщо якісь шви, якщо якісь дії були виконані неточно, деякі патології цього не пробачають і, на жаль, закінчуються летальним результатом. Тому, коли йдеться про безпеку, тоді ми можемо пожертвувати доступом, тоді ми можемо зробити доступ більшим. Але головне, щоб усе-таки в серці, всередині серця, все працювало правильно.

Що б ви порадили тим, хто проходить таке лікування або боїться повторного інфаркту?

Звісно, я пораджу вчасно звернутися до свого лікаря. Найголовніше — це знайти лікаря, якому ви довіряєте. Тому що якщо між лікарем та пацієнтом є довіра, і пацієнт може виконувати сумлінно всі настанови спеціаліста, які він йому радить, від цього залежить більшість відсотків успішного лікування.

Тому що якщо цієї довіри немає, дуже важко пояснювати пацієнтам ефективність тих чи інших методів, дуже важко чекати від них сумлінного прийому ліків та виконання настанов. Тому головне — знайти свого лікаря, якому ви довіряєте.