Препарати, потенційно небезпечні при серцевій недостатності: 7 класів під засторогою

Так, основними супутніми захворюваннями при СН визнані:

1. гіпертензія (63%),
2. ішемічна хвороба серця (44%),
3. гіперліпідемія (48%),
4. діабет (33%),
5. хронічні захворювання нирок (25%)
6. і миготлива аритмія (25%).

Потрібно враховувати, що деякі ліки, які призначаються при перелічених діагнозах, здатні негативно впливати на перебіг серцевої недостатності. Потенційно небезпечні для «сердечників» препарати (а серед них є навіть безрецептурні!) можуть шкодити таким пацієнтам за різними механізмами: провокувати негативні інотропні ефекти, затримку натрію \ рідини, виявляти кардіотоксичність, підвищувати ризик фатальних аритмій тощо.

Ретельна перевірка схеми лікування допоможе покращити загальні результати терапії, запобігти розвитку побічних ефектів і знизити ризик загострення СН, госпіталізації та смерті. Нижче перелічено поширені класи ЛЗ, які потребують особливої уваги під час відпуску особам з серцевою недостатністю та коморбідними станами.

1. Негативні інотропні препарати

Недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (наприклад, дилтіазем, верапаміл) — потужні вазодилататори. З часом відповідь на розширення судин призводить до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Подальша активація шляху РААС посилює ремоделювання лівого шлуночка. Такі ЛЗ також пригнічують функцію міокарда.

Настанови провідних профільних товариств ACC/AHA/HFSA не рекомендують недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів пацієнтам зі зниженою фракцією викиду і класифікують їх як шкідливі. Це варто враховувати при веденні пацієнтів з СН і супутніми захворюваннями. У пацієнтів з фібриляцією передсердь слід розглянути можливість застосування бета-блокаторів або антиаритмічної терапії. У пацієнтів з неконтрольованою АГ можна використовувати дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів, наприклад, амлодипін.

2. Антиаритмічні препарати

Антиаритмічні препарати I класу і деякі III класу також діють як негативні інотропи і не рекомендуються при СН. Антиаритмічні препарати I класу, такі як флекаїнід і дизопірамід, є блокаторами натрієвих каналів, які подовжують деполяризацію, що, в свою чергу, уповільнює провідність. Антиаритмічні засоби III класу (соталол і дронедарон) блокують калієві канали і затримують реполяризацію. Вважається, що вони посилюють серцеву дисфункцію через негативну інотропну та проаритмогенну дію.

Було показано, що пацієнти з фібриляцією передсердь, які отримували антиаритмічну терапію препаратами I класу, мали більший ризик серцевої смерті, ніж пацієнти, які не отримували такої терапії. Всі їхні підкласи відрізняються за ефектом подовження деполяризації, причому представники класу Ic виявляють найсильнішу, а класу Ib – найменш виражену дію. Втім, пацієнтам із СН не рекомендовані всі препарати І класу. Натомість розглядається можливість застосування інших антиаритмічних засобів, бета-блокаторів або ж встановлення імплантованого кардіовертера-дефібрилятора.

Ааміодарон і дофетилід рекомендовані ACC/AHA/HFSA, оскільки вони мають нейтральний ризик смертності.

3. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) вони спричиняють вазоконстрикцію аферентних ниркових артеріол через механізм інгібування простагландинів. Це призводить до збільшення затримки натрію та рідини. НПЗП також можуть ослаблювати реакцію на діуретики. У когорті пацієнтів, які належним чином контролювали прийом діуретиків, одночасне застосування НПЗП і діуретика подвоювало ризик госпіталізації з приводу СН. Зазвичай це відбувається в межах перших 30 днів застосування НПЗП.

Тож за винятком низьких доз аспірину, пацієнтам з СН потрібно уникати застосування неселективних та селективних НПЗП. За необхідності призначення НПЗП пацієнтів слід проконсультувати стосовно спостереження за зміною ваги, набряками та задишкою.

4. Фармакотерапія діабету

Тіазолідиндіони (піоглітазон і розиглітазон) підвищують реабсорбцію натрію і води. Кілька оглядів та РКД показали, що тіазолідиндіони загострюють перебіг існуючої серцевої недостатності або підвищують ризик виникнення нової СН. Тож ACC/AHA/HFSA класифікують тіазолідиндіони як препарати, що шкодять пацієнтам з СН зі зниженою фракцією викиду.

Інгібітори дипептидилпептидази-4 (ДПП-4), особливо саксагліптин і алогліптин, підвищують ризик госпіталізації з СН у пацієнтів з діабетом 2 типу і високим кардіоваскулярним ризиком, і механізм цього ефекту залишається невизначеним. Застосування таких ЛЗ рекомендовано уникати у пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду. Ситагліптин і лінагліптин не демонстрували аналогічних негативних наслідків, тож за необхідності призначення інгібітору ДПП-4 можна рекомендувати якийсь з цих двох препаратів.

5. Антитромбоцитарна терапія

Цилостазол – антиагрегант з ефектом вазодилататора, який призначають при переміжній кульгавості (стані, обумовленому порушенням кровообігу в нижніх кінцівках). Хоча його ефекти не досліджували у пацієнтів з СН безпосередньо, вважається, що він підвищує ризик фатальних аритмій. Крім того, цилостазол збільшує ЧСС на 5-7 уд/хв і спричиняє розвитку нестійкої шлуночкової тахікардії. Його ніколи не вивчали безпосередньо у пацієнтів із СН; однак передбачається, що підвищений ризик виникає протягом 1 місяця після початку застосування. З цих причин цилостазол протипоказаний усім пацієнтам із СН, замість нього рекомендовано розглянути застосування пентоксифіліну.

6. Протипухлинні засоби

Відомо про негативний вплив на перебіг СН широкого спектру онкопрепаратів, який розділяється на токсичність 1 типу (незворотне ушкодження) або 2 типу (оборотне). Перший тип притаманний

• антрациклінам (наприклад, доксорубіцин),
• алкілуючим агентам (циклофосфамід)
• та антиметаболітам (флорурацил).

Кардіотоксичність, пов’язана з антрациклінами, може виникати як на початку їх застосування, так і через кілька років після проходження терапії. Ризик медикаментозної кардіоміопатії значно зростає при накопиченні дози.

Токсичність 2 типу часто спостерігається при застосуванні певних моноклональних антитіл (як то трастузумаб, бевацизумаб).

7. Інгібітори фактора некрозу пухлин (TNF)

Інгібітори TNF (як то інфліксимаб, адалімумаб) широко застосовують у для лікуванні різних аутоімунних розладів. Інфліксимаб навіть оцінювали для використання у випадку помірно-важкої СН, однак у таких дослідженнях препарат не покращував стан пацієнтів, а натомість підвищував частоту смертності та госпіталізацій з приводу серцевої недостатності. Далі було виявлено звʼязок між його застосуванням і початком або погіршенням перебігу СН.

Поміж цього класу лише етанерцепт не отримав конкретних позначок стосовно потенційного погіршення перебігу серцевої недостатності. При його застосуванні у пацієнтів з цим діагнозом потрібно ретельно стежити за появою нових або погіршенням існуючих симптомів СН.

При призначенні інфліксимабу потрібно враховувати, що дози, вищі за 5 мг/кг, протипоказані пацієнтам з серцевою недостатністю помірно-важкого ступеня.