Діарея: що може рекомендувати фармацевт

Кишкові інфекції під час війни

З публікацій, де аналізувалися попередні військові конфлікти сучасності, бачимо, що кишкові інфекції посідають друге місце після вакцин контрольованих інфекцій, хоча входять і у цей перелік (як от, наприклад, ротавірусна інфекція). Обумовлене це поганими санітарно-гігієнічними умовами, скупченням людей у бомбосховищах, де від лютого цього року вже зареєстровано декілька спалахів кишкових інфекцій. Особливо небезпечними кишкові інфекції для дітей, адже вони можуть призвести до розвитку малнутриції, гастроентериту, і аж до смерті пацієнта.

Навіть у мирний час діарея – друга провідна причина смертності серед дітей перших 5 років життя у всьому світі

Перелік захворювань, складений «Лікарями без кордонів» за час військового конфлікту в Сірії

Спалахи

• важкі діареї/холера
• гемоколіти
• менінгіти
• кір
• гостра жовтяниця

Моніторинг підозрілих випадків

• правець новонароджених
• гострі мляві паралічі

Висока захворюваніть/смертність

• інфекції нижніх дихальних шляхів
• гостра водяниста діарея
• туберкульоз
• ВІЛ інфекція.

Що таке діарея

За визначенням ВООЗ, діарея– це випорожнення рідкої консистенції 3 або частіше разів за добу, або частіше, ніж зазвичай для конкретної людини.

Залежно від тривалості захворювання, діарея може бути:

• Гостра – симптоми зберігаються до 2 тижнів,
• хронічна – понад 4 тижні,
• персистуюча – триває 2–4 тижні.  

Причини та збудники діареї

Провідних патофізіологічних механізмів діареї декілька, і вони характерні як для гострої, так і для хронічної форми захворювання:

• секреторний: підвищення або пригнічення всмоктування рідини з незначними структурними ушкодженнями або без них.

Класичний приклад – секреція аніонів, що стимулюють холерний токсин. Діарея не пов’язана з прийомом рідини і може бути досить вираженою навіть на тлі голодування;

• осмотичний: як правило, пов’язана з прийомами їжі, характеризується збільшеним виходом рідини в кишечник в результаті надмірного накопичення цукру і солі в просвіті або порушення всмоктування при хворобі підшлункової залози чи целіакії, коли поживні речовини в результаті осмосу притягують воду в просвіт кишки;

Осмотичний тип діареї може розвиватися у здорових людей через надлишок магнію, вітаміну С, непереносимість лактози, прийом їжі або шкідливих речовин;

• ексудативний: (характерний для інвазивних інфекційних діарей): з наявністю гною або крові в калі при важких формах E.coli або харчових отруєннях індукованих патогенами, а також при запальних процесах у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника;
• запальний: пошкодження слизової оболонки кишечника, що призводить до втрати рідни, багатої білком, і зниженням здатності поглинати рідину. Це характерно практично для всіх інфекцій - бактеріальних, вірусних або паразитарних. Також може виникати у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника.

Симптоми діареї

Загальні симптоми: лихоманка, втрата апетиту або ваги, супутні висипання, виразки у ротовій порожнині та болі в суглобах (потрібно диференціювати із системною інфекцією).

Абдомінальні симптоми: блювання, біль або здуття живота.

Характер стільця: консистенція, колір, об’єм, частота, кров або слиз; посилення діареї після прийому їжі.

Статус гідратації: потрібно оцінити відсоток звичайного об’єму, чи регулюється перорально, чи є олігурія, млявість й інші неврологічні симптоми.

Найрозповсюдженішою є гостра водяниста діарея, що супроводжується симптомами:

• водянисті випорожнення зеленого кольору (характерно для ротавірусного гастроентериту) або «рисового відвару» (характерно для тіжкої форми холери);
• можливий слиз;
• можлива лихоманка.

Інвазивна діарея:

• велика кількість крові в калі;
• стілець: мелена з великою кількістю слизу, або водянистий з кров’ю та слизом, або кривавий слизистий;
• лихоманка;
• блювання;
• біль у животі.

Діагностика діарей

Клінічна картина

• детальний анамнез життя пацієнта та хвороби:
• історія хвороби та сімейна схильність (запальні захворювання кишечника),
• тривалість діареї (гостра чи хронічна),
• нещодавні захворювання, алергічні хвороби,
• зміни в харчуванні (у дітей: припинення грудного вигодовування, зміна суміші, гігієна пляшечки, введення нових продуктів; споживання неякісних продуктів),
• дитячий колектив, контакти з хворими,
• соціальні умови,
• прийом ліків (зокрема, антибіотиків),
• вакцинальний анамнез,
• історія подорожей,
• контакти з тваринами;
• клінічна оцінка: тип діареї;
• ступінь зневоднення;
• оцінка харчування;
• оцінка коморбідності.

Лабораторні аналізи

• дослідження стільця
• дослідження крові (загальний аналіз)
• електроліти
• сечовина, креатинін.

Фармацевтична опіка при діареї

Оцінити об’єктивні потреби і виключити загрози

Відповідно до діючого Протоколу фармацевта «Симптоматичне лікування діареї», найпершою дією в алгоритмі фармацевта при зверненні до аптеки зі скаргою на діарею, з’ясувати:

1. Частота дефікації – до 3 разів/добу вважається фізіологічною.
2. Хто потребує допомоги (доросла людина, дитина, людина похилого віку, вагітна).
3. Скільки тривають симптоми.
4. Чи застосовувались, і, якщо так, то які саме лікарські засоби.
5. Чи немає симптомів, що потребують негайного звернення до лікаря:

• діарея спричинила загальний тяжкий стан хворого;
• діарея триває понад 48 годин;
• супроводжується підвищенням температури тіла;
• багато слизу та/або присутня кров у калі;
• часті болісні позиви і болісна дефекація;
• нудота та блювання;
• ознаки загального зневоднення: сильна спрага, сухість в роті, зморщена шкіра, зниження маси тіла, значне зменшення кількості сечі;
• діарея у вагітних;
• діарея у дитини віком до 1 року;
• діарея наявна одночасно й у інших членів родини. 

Лікування діареї

Режим харчування

Варто зауважити, що голодування наразі не рекомендують (як це було раніше), але варто утриматися від прийому твердої їжі на весь час, поки триває регідратаційна терапія.

По закінченні дегідратації можна повертатися до звичної їжі, уникаючи фруктових соків, газованих напоїв тощо поки діарея не припиниться.

Регідратація

Для регідратаційної терапії застосовують оральні регідратаційні суміші (ОРС).

Використовують низькоосмолярні ОРС з концентрацією натрію до 75мекв/л, глюкози – до 75 ммоль/л і сумарної осмолярності – до 245 сосм/л.

Змішати:

• Сіль – 1 чайна ложка,
• Цукор – 8 чайних ложок,
• Вода (чиста для пиття або кип’ячена охолоджена) – 1 літр. 

Не можна використовувати для регідратації: газовані напої, підсолоджені соки, кава, лікувальні чаї, настоянки тощо.

Антибактеріальна терапія

У звичайних випадках гострої діареї, гастроентериту антибітики не призначаються.

Призначається АБ-терапія у випадках:

• підозра або підтверджена септицемія;
• поширення бактеріальної інфекції за межі кишечника;
• дітям, молодшим 6 місяців при сальмонельозному гастроентериті;
• пацієнтам, які страждають від недоїдання та імуноскомпроментованим пацієнтам з сальмонельозним гастроентеритом;
• пацієнтам з Clostridium difficile асоційованим псевдомембранозним ентероколітом, лямбліозом, шигельозом, амебіазом або холерою.

Допоміжна терапія

• Протиблювотні препарати (у випадках, коли не можливо купірувати блювання). Наприклад, Ондансетрон призначають дітям віком старшим 2 років з частим блюванням, що може бути пов’язаним з гастроентеритом, для сприяння оральній дегідратації та полегшення симптомів нудоти.
• Антисекриторні препарати (рацекадотрил);
• Пробіотики;
• Додатковий прийом цинку (особливо, для дітей віком до 5 років).

Ліки для симптоматичного лікування діареї

• Антидіарейні мікробні препарати (Пробіотики і пребіотики): бактерії, що продукують молочну кислоту, Сахароміцети буларді (Saccharomyces boulardii), Бактерії, що продукують молочну кислоту, комбінації.
• Ентеросорбенти: вугілля медичне активоване, Гідрогель метилкремнієвої кислоти, Діосмектит.
• Засоби, що пригнічують перистальтику: Лоперамід.
• Інші антидіарейні засоби: Рацекадотрил.
• Препарати електролітів з вуглеводами, сольові сполуки для пероральної регідратації: Натрію хлорид + натрію цитрат + калію хлорид + глюкоза.

4 стовпи профілактики діарей та інших кишкових інфекцій

• Якість питної води
• Належні санітарні умови
• Гігієна
• Імунопрофілактика ротавірусної інфекції (доступна лише для дітей у віці від 6 до 24 тижнів). Вакцина проти холери в Україні, на жаль, не доступна, але сподіватимемося, що вона не знадобиться.