Диарея: что может рекомендовать фармацевт

Кишечные инфекции во время войны

Из публикаций, в которых анализировались предыдущие военные конфликты ХХ века, видим, что кишечные инфекции занимают второе место после вакцин контролируемых инфекций, хотя они входят и в этот перечень (как, например, ротавирусная инфекция). Это обусловлено плохими санитарно-гигиеническими условиями, скоплением людей в бомбоубежищах и пр. С февраля этого года в Украине уже зарегистрировано несколько вспышек кишечных инфекций. Особенно они опасны для детей, поскольку могут привести к развитию мальнутриции, гастроэнтерита и даже смерти пациента.

Даже в мирное время диарея – вторая лидирующая причина смертности среди детей первых 5 лет жизни во всем мире.

Список заболеваний, составленный «Врачами без границ» за время военного конфликта в Сирии

Вспышки

• тяжелые диареи/холера
• гемоколиты
• менингиты
• корь
• острая желтуха

Мониторинг подозрительных случаев

• столбняк новорожденных
• острые вялые параличи

Высокая заболеваемость/смертность

• инфекции нижних дыхательных путей
• острая водянистая диарея
• туберкулез
• ВИЧ-инфекция.

Что такое диарея

По определению ВОЗ, диарея –стул жидкой консистенции 3 или чаще раза в сутки, или чаще обычного для конкретного человека.

В зависимости от продолжительности заболевания, диарея может быть:

• острая – симптомы сохраняются до 2 недель,
• хроническая – более 4 недель,
• персистирующая – длится 2-4 недели.

Причины диареи

Ведущих патофизиологических механизмов диареи несколько, и они характерны как для острой, так и для хронической формы заболевания:

• секреторный: повышение или угнетение всасывания жидкости с незначительными структурными повреждениями или без них.

Классический пример – секреция анионов, стимулирующих холерный токсин. Диарея не связана с приемом жидкости и может быть достаточно выражена даже на фоне голодания;

• осмотическая: как правило, связана с приемами пищи, характеризуется увеличенным выходом жидкости в кишечник в результате чрезмерного накопления сахара и соли в просвете или нарушения всасывания при болезни поджелудочной железы или целиакии, когда питательные вещества в результате осмоса притягивают воду в просвет кишки.

Осмотический тип диареи может развиваться у здоровых людей из-за избытка магния, витамина С, непереносимости лактозы, приема пищи или вредных веществ;

• экссудативный: (характерный для инвазивных инфекционных диарей): с наличием гноя или крови в кале при тяжелых формах E.coli или пищевых отравлениях индуцированных патогенами, а также при воспалительных процессах у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника;
• воспалительный: повреждение слизистой кишечника, что приводит к потере жидкости, богатой белком, и снижением способности поглощать жидкость. Это характерно практически для всех инфекций – бактериальных, вирусных или паразитарных. Также может возникать у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Симптомы диареи

Общие симптомы: лихорадка, потеря аппетита и/или веса, сопутствующие высыпания, язвы в полости рта и боли в суставах (нужно дифференцировать с системной инфекцией!).

Абдоминальные симптомы: рвота, боль или вздутие живота.

Характер стула: консистенция, цвет, объем, частота, кровь и/или слизь; усиление диареи после еды.

Статус гидратации: нужно оценить процент обычного объема, регулируется ли перорально, есть ли олигурия; вялость и другие неврологические симптомы.

Наиболее распространенной является острая водянистая диарея, сопровождающаяся симптомами:

• водянистый стул зеленого цвета (характерно для ротавирусного гастроэнтерита) или «рисового отвара» (характерно для тяжелой формы холеры);
• возможна слизь;
• возможна лихорадка.

Инвазивная диарея:

• большое количество крови в кале;
• стул: мелена (черный полужидкий) с большим количеством слизи, или водянистый с кровью и слизью, или кровавый слизистый;
• лихорадка;
• рвота;
• боль в животе.

Диагностика диарей

Сведения о клинике

Подробный анамнез жизни пациента и болезни:

• история болезни и семейная предрасположенность (воспалительные заболевания кишечника),
• длительность диареи (острая или хроническая),
• недавние заболевания, аллергические болезни,
• изменения в питании (у детей: прекращение грудного вскармливания, изменение смеси, гигиена бутылочки, введение новых продуктов; потребление некачественных продуктов),
• детский коллектив, контакты с больными,
• социальные условия,
• прием лекарств (в частности, антибиотиков),
• вакцинальный анамнез,
• история путешествий,
• контакты с животными,
• клиническая оценка: тип диареи,
• степень обезвоживания,
• оценка питания,
• оценка коморбидности.

Лабораторные анализы

• исследование стула
• исследование крови (общий анализ)
• электролиты
• мочевина, креатинин.

Фармацевтическая опека при диарее

Оценить объективные потребности и исключить угрозы

Согласно действующему Протоколу «Симптоматическое лечение диареи», первым действием в алгоритме фармацевта при обращении в аптеку с жалобой на диарею, выяснить:

1. Частота дефекации – до 3 раз/сутки считается физиологической.
2. Кто нуждается в помощи (взрослый человек, ребенок, пожилой человек, беременная).
3. Сколько длятся симптомы.
4. Применялись ли (если да, то какие именно) лекарственные средства.
5. Нет ли симптомов, требующих немедленного обращения к врачу:

• диарея повлекла за собой общее тяжелое состояние больного;
• диарея длится более 48 часов;
• сопровождается повышением температуры тела;
• много слизи и/или кровь в кале;
• частые болезненные позывы и болезненная дефекация;
• тошнота и рвота;
• признаки общего обезвоживания: сильная жажда, сухость во рту, сморщенная кожа, снижение массы тела, значительное уменьшение количества мочи;
• диарея у беременных;
• диарея у ребенка до 1 года;
• диарея присутствует одновременно и у других членов семьи.

Лечение диареи

Режим питания

Следует заметить, что голодовку пока не рекомендуют (как это было раньше), но следует воздержаться от приема твердой пищи на все время, пока продолжается регидратационная терапия.

По окончании дегидратации можно возвращаться к привычной пище, избегая фруктовых соков, газированных напитков и т.п., пока диарея не прекратится.

Регидратация

Для регидратационной терапии применяют оральные регидратационные смеси (ОРС).

Используют низкоосмолярные ОРС с концентрацией натрия до 75 мэкв/л, глюкозы – до 75 ммоль/л и суммарной осмолярности – до 245 см/л.

Самый простой рецепт для домашнего приготовления ОРС

Смешать:

• Соль – 1 чайная ложка,
• Сахар – 8 чайных ложек,
• Вода (чистая для питья или кипяченая охлажденная) – 1 литр.

Нельзя использовать для регидратации газированные напитки, подслащенные соки, кофе, лечебные чаи, настойки и прочее.

Антибактериальная терапия

В обычных случаях острой диареи, гастроэнтерита антибиотики не назначаются.

Назначается АБ-терапия в случаях:

• подозрение или подтвержденная септицемии;
• распространение бактериальной инфекции за пределы кишечника;
• детям младше 6 месяцев при сальмонеллезном гастроэнтерите;
• пациентам, страдающим недоеданием и иммуноскомпроментированным пациентам с сальмонеллезным гастроэнтеритом;
• пациентам с Clostridium difficile ассоциированным псевдомембранозным энтероколитом, лямблиозом, шигеллезом, амебиазом или холерой.

Вспомогательная терапия

• Противорвотные препараты (в случаях, когда невозможно купировать рвоту). Например, ондансетрон назначают детям старше 2 лет с частой рвотой, которая может быть связана с гастроэнтеритом, для содействия оральной дегидратации и облегчения симптомов тошноты;
• Антисекреторные препараты (рацекадотрил);
• Пробиотики;
• Дополнительный прием цинка (особенно для детей в возрасте до 5 лет).

Лекарства для симптоматического лечения диареи

• Антидиарейные микробные препараты (пробиотики и пребиотики): бактерии, продуцирующие молочную кислоту, Сахаромицеты буларди (Saccharomyces boulardii), Бактерии, продуцирующие молочную кислоту, комбинации.
• Энтеросорбенты: уголь медицинский активированный, Гидрогель метилкремниевой кислоты, Диосмектит.
• Средства, подавляющие перистальтику: Лоперамид.
• Прочие антидиарейные средства: Рацекадотрил.
• Препараты электролитов с углеводами, солевые соединения для пероральной регидратации: Натрия хлорид + цитрат натрия + калия хлорид + глюкоза.

4 столпа профилактики диарей и других кишечных инфекций

• Качество питьевой воды
• Надлежащие санитарные условия
• Гигиена
• Иммунопрофилактика ротавирусной инфекции (доступна только для детей в возрасте от 6 до 24 недель). Вакцина против холеры: в Украине, к сожалению, не доступна, но, будем надеяться, что она и не понадобится.