Холера: що маємо знати, аби не потерпати ще й від неї

Станом на квітень 2022 року в Україні налічується щонайменше 20 небезпечних вогнищ інфекційних хвороб, серед яких – гарячка Західного Нилу, а також сталі вогнища холери. На жаль, реєструються вони зазвичай у тих регіонах, де зараз відбуваються найзапекліші бойові дії…

Війна та інфекційні хвороби: брати по зброї

На початку квітня цього року в журналі Lancet вийшла стаття War and infectious diseases: brothers in arms, з якою варто ознайомитися всім. Адже проблематика спалахів інфекційних хвороб, які супроводжують війни, залишатиметься актуальною, на жаль, й у повоєнні роки.

Так, наводиться приклад спалаху холери у Йемені, де на третьому році громадянської війни, у 2017-му, через обмеження доступу до водопостачання і санітарних умов 2,5 млн осіб були інфіковані, а 3 868 людини померли. До війни в цій країні не було зареєстровано жодного випадку холери.

Сьогодні така проблема може постати й в Україні. Особливо у південних її регіонах, зокрема, у Маріуполі, де люди тривалий час були позбавлені доступу до водопостачання, тож використовували для пиття талу, дощову і навіть технічну воду, злиту з системи опалення. Така гуманітарна катастрофа може призвести до спалаху епідемії холери.

Холера вже не раз експлуатувала умови війни

Дотепер людство вже було свідком 6 послідовних пандемій холери, що забрали мільйони життів по всьому світу. А у 1961 році свій поступ з Південної Азії розпочала 7-ма, яка до 1971 року досягла Африки, а згодом, у 1991-му, й Америки.

Сьогодні у деяких регіонах планети холера – ендемічне захворювання.

В Україні випадки захворювання зареєстровано в 1998-1999, 2007, 2011 рр. Останній спалах, 2011 року, — у Маріуполі: 33 випадки захворювання на холеру і 24 вібріоносійства.

Відтак можна припускати, що й зараз у місті можуть залишатися джерела інфекції/хронічні носії, які можуть дати початок нового спалаху.

Головні факти про сучасну холеру*

• Холера — гостра діарейна інфекція, що виникає при вживанні заражених харчових продуктів або води. Вона вражає як дітей, так і дорослих. За відсутності лікування може призвести до смерті за декілька годин.
• Щороку в світі реєструють від 1,3 до 4 млн випадків холери.
• Глобальна стратегія контролю за холерою ВООЗ передбачає зниження смертності на 90% до 2030 року.
• Більшість випадків є безсимптомними або мають легкий/середньої тяжкості перебіг і можуть успішно лікуватися за допомогою оральних регідратаційних розчинів.
• Випадки тяжкого перебігу потребують швидкого початку лікування із внутрішньовенною регідратацією та призначенням антибіотиків.
• Оральні холерні вакцини можуть застосовуватися разом із покращенням якості води та санітарних умов для контролю над спалахами інфекції.
• Забезпечення чистою питною водою та дотримання санітарних норм – найважливіші заходи для контролю над передачею збудника.

*WHO, 30 March 2022

Про збудник холери і умови поширення інфекції

Попри чималу кількість серогруп збудника захворювання – Vibrio cholerae – спалахи інфекції викликають лише дві:

• V.cholerae 01, що спричинила майже всі останні спалахи в світі та
• V.cholerae 0139 – наразі це поодинокі випадки в Азії.

Клінічні прояви, спричинені різними серогрупами збудника, не відрізняються.

Збудник холери любить тепло, тож добре розмножується у теплу пору року, в основному, в воді, рідше – у харчових продуктах. Але при кип’ятінні вібріони гинуть вже через 1 хвилину.

Холера – антропонозна інфекція, тобто передається лише від людини до людини. Її джерелом є як бактеріоносії, так і хворі люди із різними формами (від безсимптомного носійства до тяжкого перебігу). Пацієнт заразний від 1 до 10 дня з моменту інфікування.

Холера – унікальна діарейна інфекція: їй не притаманний запальний процес, що й обумовлює унікальну клінічну картину діареї, котра дуже швидко розвивається:

тонкий кишечник (вхідні ворота) → прикріплення вібріона до ентероцитів із виділенням екзотоксину/холерогену → активація аденілатциклази → ↑проникності мембран через ↑ цАМФ → гіперсекреція води та електролітів у просвіт кишки (діарея, блювання) → порушення мікроциркуляції → гіпоксія, ацидоз.

Як розпізнати холеру

Передусім, діарея при холері завжди має гострий початок: випорожнення часті й рясні, але безболісні, за консистенцією нагадують «рисовий відвар» або водянисті й прозорі.

Температура тіла – нормальна або субфебрильна, інтоксикаційний синдром майже відсутній. Тому розпізнати цю хворобу часом складно, і коли починається спалах холери, часто перший діагноз, на жаль, не прижиттєвий. Адже всі ми звикли до того, що будь-яка інфекція супроводжується температурою, болем та інтоксикацією.

Для холери характерна також поява вторинного безупинного блювання при відсутності нудоти.

Клінічні прояви холери і важливі факти про неї

• Інкубаційний період – від 12 годин до 5 діб.
• Тяжкий перебіг з вираженою дегідратацією розвивається у 1 з 10 хворих.
• Діарея водяниста (не містить слизу або крові!), рясна – може сягати 10 – 20 л/добу.
• У тяжких випадках розвивається гіповолемічний шок, анурія.

Симптоми холери

Легкий/середньої тяжкості перебіг

• Водяниста діарея,
• Блювота,
• Дегідратація.

Тяжкий перебіг (може мати незворотний розвиток)

• Судомні посмикування жувальних та литкових м’язів (гіпокаліємія),
• Тахікардія,
• Зниження АТ,
• Постійне блювання.

Діагностика холери

Сьогодні в світі детекція збудника у випорожненнях/блювотних масах можлива за допомогою трьох лабораторних методів:

• швидкі тести (їх зазвичай використовують в ендемічних регіонах);
• ПЛР;
• бактеріологічне дослідження.

Наразі в Україні доступний лише третій варіант.

Лікування холери: антибіотики, регідратація та зменшення діареї

• Регідратація — адекватний об’єм розчинів перорально, за потреби — в/в регідратація. (Коли регідратація неможлива – гине кожен четвертий пацієнт.)
• Антибіотики — лише за показаннями та разом із регідратацією. Антибактеріальна терапія рекомендована:
• Пацієнтам зі зневодненням важкого ступеню і великими об’ємами випорожнень;
• Вагітним і пацієнтам із супутніми захворюваннями (ВІЛ, інші імуносупресії);
• У якості препарату 1-ї лінії рекомендовано доксициклін 300 мг одноразово для дорослих, вагітних і дітей;
• Якщо підтверджено резистентність до доксицикліну, альтернативни — азитроміцин 1 г одноразово та ципрофлоксацин;

Антибіотики не застосовують з метою профілактики холери!

• Препарати цинку з метою зменшення діареї: 10-20 мг/день (особливо важливо для дітей до 5 років!).

Оральна регідратація: що важливо враховувати

• Негайно розпочати терапію оральним регідратаційним розчином (OPP) пацієнтам із середньотяжким та тяжким зневодненням.
• Контроль вжитої та виділеної рідини.
• Приблизна оцінка швидкості пероральної регідратації для дітей старшого віку та дорослих становить 100 мл OPP кожні 5 хвилин до стабілізації стану пацієнта.
• Повторно оцінюйте стан пацієнта через 1 годину терапії, а потім кожні 1-2 години. На початкових етапах терапії дорослі вживають до 1000 мл OPP на годину, якщо необхідно, а діти — до 20 мл/кг маси тіла на годину.
• Пацієнти повинні продовжувати харчуватися звичайною дієтою або відновити звичайну дієту після припинення блювання.

Що саме і як використовувати для регідратації

При відсутності та/або легкому ступены зневоднення ОРР: Глюкосолан, Регідрон, Гастроліт, ОРР** власного приготування за рекомендацією ВООЗ (див.нижче);

**Склад ОРР (рекомендовано експертами ВООЗ):

В 1 літрі чистої води розчинити:

• 4 столові ложки цукру (40 г) та
• ½ чайної ложки кухонної солі (3.5 г).

ОРР давати після кожного випорожнення з розрахунку:

При зневодненні середньої тяжкості

ОРР вводять з розрахунку: 75 мл/кг протягом перших 4 годин;

• розчин приймають кожні 5 хв по 100 мл і більше. За годину – 1,5 – 2 л рідини, а протягом доби – від 3 до 6 л (поясніть пацієнтові, що така кількість рідини не погіршить їхнього стану, натомість це необхідно!);
• контролюйте пацієнта, аби він пив достатньо. Контроль стану хворого проводиться що години;
• коли ознаки зневоднення залишаються, регідратація повторюється за попередньою схемою;
• коли ознак зневоднення більше немає, ОРР потрібно продовжувати споживати за схемою відсутності зневоднення або легкого ступеня;
• пацієнти не потребують в\в введення рідини, але повинні знаходитись під наглядом 4 години.

При зневодненні тяжкого ступеня

Такі пацієнти потребують в\в введення: р-ну Рінгера лактату або Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактосоль, Хлосоль, Дисоль, NaCl 0,9%.

Вводити за схемою:

Якщо пацієнт в момент введення розчинів може пити, потрібно продовжувати оральну дегідратацію.

Не можна вводити розчини глюкози та декстрози!