Артериальная гипертензия: какие препараты выбрать на старте?

От чего зависит выбор группы препаратов, как их совмещать и всегда ли целесообразно спешить с интенсификацией лечения. Об этом рассказал доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМН Украины Василий НЕТЯЖЕНКО.

ИАПФ или БРА – чему отдать предпочтение?

Этот вопрос всегда возникает у врача во время лечения пациентов не только с гипертонической болезнью, но и в случае ее сочетания с другими патологиями, в том числе при комбинированной терапии. Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов, на сегодняшний день нивелирована разница между этими двумя группами препаратов. До недавнего времени группа блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) или сартанов позиционировалась как альтернатива ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). В настоящее время за практикующим врачом остается право равноценного их выбора – с учетом состояния и других особенностей пациента.

Согласно новым европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертензии предпочтение отдается препаратам, которые блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которой принадлежит ведущая роль в регуляции артериального давления. Это первая линия для старта и последующего лечения АГ. И сартаны, и ингибиторы АПФ оказывают непосредственное влияние на РААС, как и прямые ингибиторы ренина, ингибиторы вазопептидаз (новый класс лекарственных средств для лечения артериальной гипертензии), антагонисты альдостерона. Непрямое же влияние на РААС оказывают ингибиторы высвобождения ренина, бета-блокаторы, симпатолитики центрального действия, большинство НПВП. Что касается последних, то во всех руководствах отмечается, что в случае их длительного употребления пациентом (например, при различных коморбидных состояниях) они могут повышать уровень АД. Это следует учитывать при назначении терапии.

Ургентная помощь или плановое лечение

Одна из классификаций кардиологических препаратов предполагает их разделение на препараты липофильные и гидрофильные. Больше преимуществ имеют липофильные препараты, типичным представителем которых является ингибитор АПФ каптоприл. Однако у людей с избыточной массой тела этот препарат следует назначать в достаточно высокой дозе, чтобы он смог накопиться в жировой ткани, и только после этого начнет активно действовать. В то же время лизиноприл, хотя и уступает каптоприлу в скорости достижения эффекта, но отличается более пролонгированным действием.

Подавляющее большинство ингибиторов АПФ обладают высоким уровнем биодоступности. Но период полувыведения некоторых из них, в частности, того же каптоприла очень небольшой – 2-6 часов. Поэтому сейчас такие препараты находят свое место в клинической практике только для оказания ургентной помощи при гипертонических кризах. Если же нужно получить длительный эффект, то среди ингибиторов АПФ следует отдавать предпочтение препаратам с удлиненным периодом полувыведения (периндоприл, рамиприл, трандолаприл).

Протективное влияние ИАПФ на органы – мишени

Ингибиторы АПФ используются в клинической практике десятки лет. За это время было проведено множество исследований, подтвердивших их эффективность. В частности, исследование CONSENSUS показало, что применение эналаприла в дозе 40 мг на треть снижает риск смерти у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Это было доказано и другими исследованиями.

Системный эффект ингибиторов АПФ многогранен. Им присуща кардиопротекция, ангиопротекция, нефропротекция и церебропротекция. Также эти препараты метаболически нейтральны, что благоприятно для пациентов с метаболическими расстройствами и СД. Протективный эффект ИАПФ распространяется на почки, надпочечники, что также оказывает положительное влияние на метаболические функции организма. ИАПФ усиливают распад холестерина, ЛПНП, повышают уровень ЛПВП. Это не означает, что эти препараты могут заменить статины, но важно обращать внимание на этот эффект.

В основном такие препараты выводятся почками, но часть из них – печенью. И на это тоже нужно обращать внимание.

Ингибиторы АПФ можно использовать в монотерапии, но лучше в сочетании с другими группами. Наиболее целесообразна и рациональная комбинация ИАПФ с диуретиками.

Впрочем, главный принцип системной терапии ИАПФ – начинать с низкого старта (дозы) и постепенно титровать ее до достижения целевых уровней терапевтического эффекта. Ни в коем случае нельзя начинать лечение пациентов с сердечной недостаточностью из высоких доз во избежание эффекта гипотензии.

Клинические отличия групп препаратов

В то же время, от БРА не следует ожидать мгновенного эффекта, он наступает в среднем через 4-5 дней, а максимальный — примерно через 2 недели. Особенно это касается так называемых пролекарств. Среди сартанов пролекарством является, например, лозартан (их биотрансформация происходит в печени или в стенке кишечника), к лекарствам относятся валсартан, ирбесартан, телмисартан, которые не трансформируются, а оказывают непосредственное влияние. Это очень важно для клинической практики.

То есть можно говорить, что при приеме БРА отсутствует гипотензивный эффект первой дозы, присущий ИАПФ. Следовательно, они безопасны на старте, а также при длительном употреблении, и что очень важно – безопасны для пожилых людей. Внезапная их отмена также не сопровождается развитием рикошетной гипертензии. Эффективны не только в монотерапии, но и в фиксированных комбинациях с диуретиками и антагонистами кальция.

Если сравнить эффективность и безопасность ингибиторов АПФ и БРА, значительной разницы между этими препаратами нет. Однако с клинической точки зрения она существует:

• БРА значительно эффективнее снижают АД 1 активацию, допускают активацию АД 2 рецепторов
• ИАПФ действуют на ангиотензинпревращающий Ang фермент (1-7 порядка), больше чем БРА
• ИАПФ повышают действие брадикинина, в отличие от БРА
• у сартанов отсутствует эффект «ускользания» блокады альдостерона ИАПФ, который присущ ИАПФ.

Дополнительные преимущества БРА

Кроме этого существует много вспомогательных эффектов БРА. Во-первых, под их влиянием уменьшается риск развития СД 2 типа, начиная от кардиопротекции, заканчивая макро- и микроальбуминурией. Например, вальсартан на 30-40% уменьшит риск сердечно-сосудистых осложнений, предотвращает повторный инфаркт миокарда и стенокардии. Во-вторых, интересен и тот факт, что вальсартан уменьшает частоту фибрилляции предсердий в 1,7 раза во время приема с амлодипином, он нивелирует действие последнего, который в определенной степени может стимулировать сердечно-сосудистую систему.

Кроме того, что сартаны хорошо контролируют суточный уровень артериального давления, они не изменяют циркадный ритм организма, в то время как, например, короткодействующие антагонисты кальция негативно влияют на него.

В исследованиях выявлено, что АД, как правило, повышается в утренние часы. Сартаны удерживают его в норме не только в течение дня, но и утром.

Выбор между группами для назначения

Показаниями к назначению разных групп препаратов являются:

Ингибиторы АПФ: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), диабетическая нефропатия, недиабетическая нефропатия, протеинурия/ микроальбуминурия, мерцательная аритмия пароксизмальная, сахарный диабет, метаболический синдром, дисфункция левого желудочка, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ),атеросклероз сонных артерий.

Группа препаратов БРА также имеет широкие показания по применению. Это не только гипертоническая болезнь, но и ХСН, различные формы ИБС, диабетическая и недиабетическая нефропатии, протеинурия/микроальбуминурия, мерцательная пароксизмальная аритмия, ГЛЖ, сахарный диабет, метаболический синдром, дисфункция левого желудочка, кашель при приеме ИАПФ. Также они больше показаны пожилым людям, их используют при беременности.

Бета-адреноблокаторы оказывают положительный эффект при тахиаритмиях и даже при глаукоме, показаны при ИБС, ХСН, после перенесенного инфаркта миокарда.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция уменьшают атеросклеротический процесс, а также гипертрофию левого желудочка. Показаны пожилым людям и беременным, при ИБС, атеросклерозе сонных артерий, ГЛЖ, изолированной систолической артериальной гипертензии (иСАГ).

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем): ИБС, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярные тахиаритмии.

Тиазидные диуретики: при ХСН и иСАГ, также людям пожилого возраста.

Диуретики антагонисты альдостерона: ХНС, перенесенный инфаркт миокарда.

Петлевые диуретики: конечная стадия хронической болезни почек, хроническая сердечная недостаточность.

Ключевые стратегии лечения неосложненной гипертонии

В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов указано:

• на первом этапе лечения, как правило, нужно использовать комбинированную терапию по усмотрению врача: ИАПФ или БРА + диуретик или антагонист кальция (если этого требует состояния пациента).
• на втором этапе целесообразно использование следующих комбинаций: ИАПФ или БРА+антагонист кальция+диуретик.

Под влиянием дополнительного приема диуретиков значительно уменьшается риск сердечно-сосудистых осложнений, в частности, количество инсультов (приблизительно на 25%) и смертность (приблизительно на 20%).

Если же добавляются еще и антагонисты кальция, действие которых сосредоточено на снижении тонуса гладких мышечных клеток, то такое сочетание препаратов позволяет уменьшить риск осложнений (количество инсультов и общую смертность пациентов) до 37%.

В то же время следует учесть, что новые европейские рекомендации по лечению АГ придерживаются стратегии назначения одной таблетки, содержащей комбинации назначенных молекул. Такая стратегия признана наиболее эффективной не только на старте лечения, но и в дальнейшем

К тому же применение фиксированной комбинации увеличивает приверженность пациентов к лечению, что в настоящее время важно как для мобильных групп пациентов, так и для пожилых людей.