Артеріальна гіпертензія: які препарати обрати на старті?

Від чого залежить вибір групи препаратів, як їх поєднувати й чи завжди доцільно поспішати з інтенсифікацією лікування. Про це розповів доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України Василь НЕТЯЖЕНКО.

ІАПФ чи БРА – чому віддати перевагу?

Це питання завжди постає перед лікарем під час лікування пацієнтів не тільки з гіпертонічною хворобою, а й у разі її поєднання з іншими патологіями, в тому числі при комбінованій терапії. Згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, на сьогодні нівельовано різницю між цими двома групами препаратів. Донедавна група блокаторів рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) або сартанів позиціонувалась як альтернатива інгібіторам ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ). Нині за практикуючим лікарем залишається право рівноцінного їх вибору — саме з огляду на стан та інші особливості пацієнта.

Згідно з новими європейськими рекомендаціями щодо лікування артеріальної гіпертензії перевага надається препаратам, які блокують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС), котрій належить провідна роль у регуляції артеріального тиску. Це перша лінія для старту та подальшого лікування АГ. І сартани, й інгібітори АПФ безпосередньо впливають на РААС, як і прямі інгібітори реніну, інгібітори вазопептидаз (новий клас лікарських засобів для лікування артеріальної гіпертензії), антагоністи альдостерону. Непрямий же вплив на РААС справляють інгібітори вивільнення реніну, бета- блокатори, симпатолітики центральної дії, більшість НПЗП. Щодо останніх, в усіх керівництвах наголошується, що у разі їх тривалого вживання пацієнтом (наприклад, при різних коморбідних станах), вони можуть підвищувати рівень артеріального тиску. Це потрібно враховувати при призначенні терапії.

Ургентна допомога чи планове лікування

Одна з класифікацій кардіологічних препаратів передбачає їх поділ на препарати ліпофільного та гідрофільного спрямування. Більше переваг мають ліпофільні препарати, типовим представником яких є інгібітор АПФ каптоприл. Однак у людей із надмірною масою тіла цей препарат слід призначати у досить високій дозі, щоб він зміг спочатку накопичитися у жировій тканині, і лише після цього почав активно діяти. Натомість лізиноприл, хоча поступається каптоприлу щодо швидкості настання ефекту, проте вирізняється більш пролонгованою дією.

Переважна більшість інгібіторів АПФ мають високий рівень біодоступності. Але період напіввиведення деяких з них, зокрема, того ж каптоприлу надзвичайно малий – 2-6 годин. Тому нині такі препарати знаходять своє місце в клінічній практиці тільки для надання ургентної допомоги при гіпертонічних кризах. Якщо ж потрібно отримати довготривалий ефект, то серед інгібіторів АПФ слід надавати перевагу препаратам з подовженим періодом напіввиведення (периндоприл, раміприл, трандолаприл).

Протективний вплив ІАПФ на органи – мішені

Інгібітори АПФ використовуються в клінічній практиці десятки років. За цей час було проведено дуже багато досліджень, які підтвердили їх дієвість. Зокрема, дослідження CONSENSUS засвідчило, що застосування еналаприлу у дозі 40 мг на третину знижує ризик смерті у пацієнтів із важкою серцевою недостатністю. Це було підтверджено й іншими дослідженнями.

Системний ефект інгібіторв АПФ багатограний. Їм притаманна кардіопротекція, ангіопротекція, нефропротекція і церебропротекція. Також ці препарати є метаболічно нейтральними, що сприятливо для пацієнтів з метаболічними розладами і ЦД. Протективний ефект ІАПФ поширюється на нирки, наднирники, що також позитивно впливає на метаболічні функції організму. ІАПФ підсилюють розпад холестерину, ЛПНЩ, підвищують рівень ЛПВЩ. Це не означає, що ці препарати можуть замінити статини, але важливо звертати увагу на такий ефект.

Здебільшого такі препарати виводяться нирками, але частина з них — печінкою. І на це також потрібно звертати увагу.

Інгібітори АПФ можна використовувати в монотерапії, але краще — у поєднанні з іншими групами. Найбільш доцільна та раціональна комбінація — ІАПФ з діуретиками.

Втім, головний принцип системної терапії ІАПФ – починати з низького старту (дози) і поступово титрувати її до досягнення цільових рівнів терапевтичного ефекту. В жодному разі не можна розпочинати лікування пацієнтів із серцевою недостатністю з високих доз, щоб уникнути ефекту гіпотензії.

Клінічні відмінності груп препаратів

Водночас, від БРА не слід очікувати миттєвого ефекту, він настає в середньому через 4-5 днів, а максимальний — приблизно через 2 тижні. Особливо це стосується так званих проліків. Серед сартанів проліками є, наприклад, лозартан (їх біотрансформація відбувається в печінці або у стінці кишківника), до ліків належать валсартан, ірбесартан, телмісартан, які не трансформуються, а чинять безпосередній вплив. Це дуже важливо для клінічної практики.

Тобто можна говорити, що при прийомі БРА відсутній гіпотензивний ефект першої дози, який притаманний ІАПФ. Відтак вони безпечні на старті, а також при тривалому вживанні, і що дуже важливо – безпечні для людей похилого віку. Раптова їх відміна також не супроводжується розвитком рикошетної гіпертензії. Ефективні не лише в монотерапії, а й у фіксованих комбінаціях з діуретиками та антагоністами кальцію.

Якщо порівняти ефективність та безпечність інгібіторів АПФ та БРА, то значної різниці між цими препаратами немає. Однак з клінічної точки зору вона існує:

• БРА значно ефективніше знижують АТ 1 активацію, допускають активацію АТ 2 рецепторів
• ІАПФ діють на ангіотензинперетворюючий Ang фермент (1-7 порядку), більше ніж БРА
• ІАПФ підвищують дію брадикініну, на відміну від БРА
• У сартанів відсутній ефект «вислизання» блокади альдостерону ІАПФ, який притаманний ІАПФ.

Додаткові переваги БРА

Крім цього є багато допоміжних ефектів БРА. По-перше, під їх впливом зменшується ризик розвитку ЦД 2 типу, починаючи від кардіопротекції, закінчуючи макро- та мікроальбумінурією тощо. Наприклад, вальсартан на 30-40% зменшу ризик серцево-судинних ускладнень, запобігає повторному інфаркту міокарда та стенокардії. По-друге, цікавим є й той факт, що вальсартан зменшує частоту фібриляції передсердь в 1, 7 разу під час прийому з амлодипіном, він нівелює дію останнього, котрий певною мірою може стимулювати серцево-судинну систему.

Окрім того, що сартани добре контролюють добовий рівень артеріального тиску, вони не змінюють циркадний ритм організму, в той час, як, наприклад, короткодіючі антагоністи кальцію негативно впливають на нього.

У дослідженнях виявлено, що артеріальний тиск, як правило, підвищується в ранкові години. Сартани утримують його в нормі не тільки впродовж дня, а й уранці.

Вибір між групами для призначення

Показаннями до призначення різних груп препаратів є:

Інгібітори АПФ: хронічна серцева недостатність (ХСН), ішемічна хвороба серця (ІХС), діабетична нефропатія, недіабетична нефропатія, протеїнурія/ мікроальбумінурія, миготлива аритмія пароксизмальна, цукровий діабет, метаболічний синдром, дисфункція лівого шлуночка, гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), атеросклероз сонних артерій.

Група препаратів БРА також має широкі покази щодо застосування. Це не лише гіпертонічна хвороба, а й ХСН, різні форми ІХС, діабетична та недіабетична нефропатії, протеїнурія/ мікроальбумінурія, миготлива аритмія пароксизмальна, ГЛШ, цукровий діабет, метаболічний синдром, дисфункція лівого шлуночка, кашель при прийомі ІАПФ. Також вони більше показані людям похилого віку, їх використовують при вагітності.

Бета- адреноблокатори мають позитивний ефект при тахіаритміях і навіть при глаукомі, показані при ІХС, ХСН, після перенесеного інфаркту міокарда.

Дигідропіридинові антагоністи кальцію зменшують атеросклеротичний процес, а також гіпертрофію лівого шлуночка. Показані людям похилого віку та вагітним, при ІХС, атеросклерозі сонних артерій, ГЛШ, ізольованій систолічній артеріальній гіпертензії (іСАГ).

Антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем): ІХС, атеросклероз сонних артерій, суправентрикулярні тахіаритмії.

Тіазидні діуретики: при ХСН та іСАГ, також людям похилого віку.

Діуретики антагоністи альдостерону: ХНС, перенесений інфаркт міокарда.

Петльові діуретики: кінцева стадія хронічної хвороби нирок, хронічна серцева недостатність.

В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов указано:

• на первом этапе лечения, как правило, нужно использовать комбинированную терапию по усмотрению врача: ИАПФ или БРА + диуретик или антагонист кальция (если этого требует состояния пациента).
• на втором этапе целесообразно использование следующих комбинаций: ИАПФ или БРА+антагонист кальция+диуретик.

Ключові стратегії лікування неускладненої гіпертонії

В останніх рекомендаціях Європейського товариства кардіологів указано:

• на першому етапі лікування, як правило, потрібно використовувати комбіновану терапію на розсуд лікаря: ІАПФ чи БРА + діуретик або антагоніст кальцію (якщо того потребує стан пацієнта).
• на другому етапі доцільне використання наступних комбінацій: ІАПФ або БРА + антагоніст кальцію + діуретик.

Під впливом додаткового прийому діуретиків значно зменшується ризик серцево-судинних ускладнень, зокрема, кількість інсультів (приблизно на 25%), та смертність (приблизно на 20%).

Якщо ж додаються ще й антагоністи кальцію, дія котрих зосереджена на зниженні тонусу гладких м’язових клітин, то така комбінація препаратів дає змогу зменшити ризик ускладнень (кількість інсультів і загальну смертність пацієнтів) до 37%.

Водночас слід зважити на те, що нові європейські рекомендації з лікування дотримуються стратегії призначення однієї таблетки, яка містить комбінації призначених молекул. Така стратегія визнана найбільш ефективною не лише на старті лікування, а й у подальшому. До того ж застосування фіксованої комбінації збільшує прихильність пацієнтів до лікування, що на разі є важливо як для мобільних груп пацієнтів, так і для людей похилого віку.