Диуретики для кардиобольного

За ответами на самые распространенные вопросы по этой теме мы обратились к доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой клинической фармакологии и клинической фармации НМУ имени А.А. Богомольца Николаю ХАЙТОВИЧУ.

Известные незнакомцы: почему с простыми диуретиками так непросто

Диуретики – препараты, наиболее часто назначаемые при артериальной гипертензии (АГ), острой и хронической сердечной недостаточности (ОСН, ХСН). При этом применение диуретиков для ХСН до сих пор остается мало изученной проблематикой, ведь провести такие исследования невозможно по этическим соображениям.

Зато известно, что для большинства пациентов с ХСН отказ от дегидратационной терапии приведет к усилению отечного синдрома и декомпенсации заболевания. 

Существуют разные схемы приема диуретиков, есть ли среди них наилучшая?

Доза и схема применения диуретика определяется врачом индивидуально. Но есть общие аспекты ведения пациентов с отеками:

• диуретики назначают ежедневно на фоне блокады ренин-ангиотензиновой системы с использованием минимально эффективных доз;
• при необходимости дозы титруют;
• начинать с монотерапии более слабыми препаратами, а при их неэффективности, переходить к более потентные препараты, при необходимости, применить комбинированную терапию;
• после достижения компенсации назначается поддерживающая терапия;
• после уменьшения отеков и улучшения толерантности к физическим нагрузкам можно снижать дозу, постепенно титруя.

Возможен также рикошетный эффект постдиуретической задержки ионов натрия, заключающийся в усилении его реабсорбции по истечении периода диуретического действия препарата, а затем и угнетения диуреза.

Этот эффект реализуется через рефлекторную активацию ренин-ангиотензиновой системы (РААС) и более выражен у фуросемида.

Терапия петлевыми диуретиками ассоциируется с риском поражения канальцевого аппарата почек из-за повышения уровня натрия в моче.

Тиазидные диуретики имеют ограничения, связанные с функциональным состоянием почек (неэффективные при скорости клубочковой фильтрации, СКФ ˂ 30 мл/мин), умеренной диуретической активностью (блокада 10-15% реабсорбции натрия), что определяет необходимость использования достаточно высоких доз, а это вызывает метаболические побочные реакции. Длительное действие (более 12 часов) может привести к никтурии.

Петлевые диуретики отличаются наиболее выраженной, быстрой и короткой реакцией. Блокируют 20-30% фильтруемого натрия в выходном отделе петли Генле.

Например, фуросемид начинает действовать через несколько минут при в/в введении и через 30 мин – при пероральном применении.

Фуросемид предпочтительно применять натощак, суточную дозу (стартуют с 40-80 мг/сут), определяют в зависимости от тяжести состояния пациента, выраженности расстройств водно-электролитного баланса, СКФ. Суточную дозу можно разделить на 2 приема, но на практике двукратное применение фуросемида используется только у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью с рефрактерным отечным синдромом.

Суточную дозу торасемида – 5-20 мг принимают один раз в сутки утром.

Для петлевых диуретиков характерна рикошетная реакция в ответ на активацию РААС – резкое повышение концентрации ангиотензина и альдостерона. Антагонисты альдостерона – спиронолактон и эплеренон в малых дозах рекомендованы в качестве нейрогормональных блокаторов для улучшения прогноза при ХСН.

Для терапии АГ диуретики используют каждый день в рамках комбинированной терапии.

Фурасемид vs торасемид: есть ли существенные отличия?

Фуросемид – высокоактивный петлевой диуретик быстрого действия. Он используется при отеках вследствие почечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности, нефротического синдрома и заболеваний печени.

Торасемид – также высокоактивный петлевой диуретик, как и фуросемид, среди показаний имеет АГ и отеки, обусловленные сердечной недостаточностью.

Так исторически сложилось, что основным петлевым диуретиком для пациентов с ХСН был фуросемид. Хотя известно о потенциальных преимуществах торасемида:

• фармакокинетические – лучшая биодоступность при пероральном применении;
• фармакодинамические – более высокая потенция.

По результатам систематического обзора литературы и мета-анализа всех опубликованных исследований, которые сравнивали применение торасемида и фуросемида у пациентов. с сердечной недостаточностью с января 1996 г. по август 2019 г. (в общей сложности 9 рандомизированных контролируемых и 10 обсервационных исследований, при участии 19280 пациентов) установлено, что торасемид в сравнении с фуросемидом:

• ассоциировался с низшим риском госпитализации из-за сердечной недостаточности,
• большим улучшением сердечных функций,
• низшим риском сердечной смертности.

Общая смертность и частота побочных эффектов при применении указанных лекарственных средств не отличались.

Существуют ли какие-либо риски по назначению диуретиков при низком АД?

Диуретики назначаются при сердечной недостаточности, отеках другой природы, хотя при этом АД может быть невысоким.

Есть ли необходимость определять уровень креатинина перед назначением мочегонных ЛС?

Петлевые диуретики, в частности фуросемид, действительно могут в высоких дозах (более 500 мг/сут) вызвать нарушение почечных функций, что ассоциируется с повышением уровня креатинина. При этом его уровень коррелирует с дозой фуросемида, в частности, у пациентов с септическим шоком. Однако у пациентов с сепсисом без шока такой корреляции не обнаружено.

Не доказана связь повреждения почечных канальцев с ухудшением функции почек при агрессивном диурезе пациентов с ОСН.

Поэтому незначительное или умеренное ухудшение функции почек, обычно встречающееся при агрессивном диурезе вследствие применения высокоактивных диуретиков, отличается от традиционных причин острого поражения почек.

Рутинное использование диуретиков не требует определения уровня креатинина.

Диуретики в лечении гипертонии

Петлевые, тиазидные или тиазидоподобные диуретики: что лучше для лечения АГ?

Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска ишемического или геморрагического инсульта. Итак, контроль и достижение целевого уровня АД – главный предохранитель возникновения инсульта.

Целевые уровни АД – <130/80 мм рт. ст.,

для пожилых людей – <140/80 мм рт.ст.

Согласно рекомендациям Международного общества по гипертензии, ISH 2020 года (далее – Рекомендации) диуретики наряду с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, блокаторами АТ₁-рецепторов А-II (БРА) и ингибиторами АПФ являются препаратами первой линии лечения АГ.

Монотерапия антигипертензивным ЛС рассматривается только при лечении пациентов старше 80 лет и пациентов с АГ I степени – АД 140-159/90-99 мм рт.ст. и низким риском — ≤ 2 фактора риска.

Рутинная терапия АГ предусматривает:

Шаг 1 – назначение комбинации низких доз ЛС из группы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов) вместе с блокатором кальциевых каналов дигидропиридинового ряда.

Шаг 2 (при неэффективности Шага 1) использование этих лекарственных средств в полной дозе.

Шаг 3 (при неэффективности Шага 2) заключается в добавлении в комбинацию третьего лекарственного средства – тиазидоподобного диуретика.

В случае неэффективности данной комбинации такое состояние расценивают как резистентную артериальную гипертензию, терапию усиливают добавлением антагониста альдостерона спиронолактона или альтернативного лекарственного средства.

В качестве альтернативы может быть использован мочегонный препарат амилорид, альфа-адреноблокатор доксазозин, антагонист альдостерона эплеренон, агонист альфа2-адренорецепторов и центральных имидазолиновых рецепторов клонидин, бета-адреноблокатор.

В Рекомендациях указано, что при лечении резистентной АГ предпочтение следует отдавать не тиазидным, а тиазидоподобным диуретикам (индапамид) и они могут быть назначены уже на 3 шаге, когда двойную комбинированную терапию (блокатор ренин-ангиотензиновой системы и дигидропиридин) переводят в тройную (именно добавляя тиазидоподобный диуретик).

Петлевые диуретики не включены в схемы лечения АГ современными Рекомендациями. Ведь результаты исследования показали, что тиазидоподобные диуретики (индапамид, хлорталидон) снижают артериальное давление лучше, чем петлевые (в частности, фуросемид). Они являются также лучшим выбором, чем тиазидные, поскольку снижают АД без увеличения случаев гипокалиемии, гипонатрии изменений уровня глюкозы и общего холестерина в сыворотке крови.

Относительно нежелательных побочных эффектов диуретиков

Среди побочных эффектов диуретиков, которые используются наиболее часто – изменения уровня калия крови.

Так, фуросемид и гидрохлоротиазид снижают уровень калия, сопровождающийся мышечной слабостью и судорогами, а антагонисты альдостерона могут повышать уровень калия крови.

Также тиазидные диуретики довольно часто вызывают гиперурикемию, что может провоцировать подагрические приступы у пациентов с асимптомным течением заболевания, а также гипомагниемию, гиперкальциемию.

При употреблении тиазидных диуретиков может возрастать уровень липидов крови, нарушаться толерантность к глюкозе, что может вызвать манифестацию латентного сахарного диабета.

При применении индапамида в крови может также увеличиваться концентрация мочевой кислоты, глюкозы, липидов.

Иногда отмечалось значительное снижение концентрации калия, натрия, магния и повышение активности ферментов печени.

Литература

2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334-1357. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026

Воронков Л.Г.Поддерживающая диуретическая терапия у пациентов с ХСН: вопросы и ответы. https://health-ua.com/article/4763-podderzhivayushaya-diureticheskaya-terapiya-u-patcientov-s-hsn-voprosy-i-ot

Ена Л.М. Мудрук И.В. Христофорова А.М., Ярош В.А. Диуретики в лечении хронической сердечной недостаточности: комбинированная терапия фуросемидом и спиролактоном . https://www.webcardio.org/dyuretyky-v-lechenyy-khronycheskoj-serdechnoj-nedostatochnosty-kombynyrovannaya-terapyya-furosemydom-y-spyrolaktonom.aspx

Abraham B et al. Meta-analysis comparing torsemide versus furosemide in patients with heart failure. Am J Cardiol. 2020 Jan 1;125: 92-9.

Ahmad T et al. Worsening Renal Function in Patients With Acute Heart Failure Undergoing Aggressive Diuresis Is Not Associated With Tubular Injury. Circulation. 2018;137:2016–2028; . https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030112

Levi TM et al. Use of furosemide in acute renal failure patients. Braz J Med Biol Res 45 (9) • Sept 2012 • https://doi.org/10.1590/S0100-879X2012007500093

Liang W. et al. Comparison of thiazide-like diuretics versus thiazide-type diuretics: a meta-analysis. J. Cell. Mol. Med. Vol 21, No 11, 2017 pp. 2634-2642. doi: 10.1111/jcmm.13205.

Malha L, Mann SJ. Loop Diuretics in the Treatment of Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2016 Apr;18(4):27. doi: 10.1007/s11906-016-0636-7.

Mentz R.J. Torsemide versus Furosemide in Heart Failure Patients: Insights from Duke University Hospital. J Cardiovasc Pharmacol. 2015 May ; 65(5): 438–443. doi:10.1097/FJC.0000000000000212