Маски ГЕРХ: позастравохідні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

По суті, ГЕРХ – це стан, при якому рефлюкс шлункового вмісту в стравохід призводить до розвитку характерних симптомів та/або ускладнень і обʼєктивно визначається наявністю характерного пошкодження слизової оболонки, що спостерігається під час ендоскопії.

Клубок патологій: множинний фенотип ГЕРХ

Типовими та всім відомими проявами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є печія та відрижка. Проте існує широкий спектр симптомів, які можуть бути повʼязані лише з ГЕРХ, можуть вказувати на наявність ГЕРХ та супутньої патології, або ж взагалі можуть бути результатом лише одного окремого захворювання. Симптоми особливої небезпеки – утруднене або болісне ковтання, втрата ваги, шлунково-кишкова кровотеча, анемія та постійна блювота. Крім того, спостерігаються нетипові позастравохідні симптоми: постійний кашель, біль у горлі, фарингіт, ларингіт, біль у грудях, астма, а також ерозія емалі та пародонтоз.

Ці симптоми можуть співіснувати або бути повʼязаними з ГЕРХ, але з оглядом на відмінності між асоціацією та причинно-наслідковим звʼязком часто їх складно досліджувати та контролювати: те, що ці прояви виникають на тлі ГЕРХ, не обовʼязково означає, що ГЕРХ викликала ці симптоми. Звісно, така плутанина може ускладнити постановку діагнозу. З цих причин ГЕРХ  розглядається не як окреме захворювання, а як патологія з множинними фенотиповими проявами.

Розвиток гастроезофагеальної рефлюксної хвороби: складні чинники

Патофізіологія ГЕРХ включає порушення антирефлюксного барʼєра в поєднанні з погіршенням стравохідного кліренсу та порушенням цілісності слизової оболонки стравоходу. Шлунковий вміст ініціює вивільнення цитокінів і хемокінів, сприяючи виникненню рефлюкс-езофагіту. Інші патогенетичні фактори ГЕРХ: зниження секрецї слини, затримка спорожнення шлунку \ гастропарез та гіперчутливість стравоходу.

Щодо позастравохідних симптомів, то рефлюкс сприяє їх виникненню двома різними шляхами. Передусім, шлунковий вміст, що піднімається через стравохід, може посилити запалення через мікроаспірацію. З іншого боку, рефлюкс сприяє посиленню запалення в гортані або дихальних шляхах через вагально-опосередковані або неврологічні відповіді.

ГЕРХ і поширені супутні захворювання

ГЕРХ часто коморбідна з астмою – за деякими даними, близько 20% пацієнтів з астмою мають також гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, причому, за словами фахівців, «ГЕРХ може імітувати астму, а астма може імітувати ГЕРХ». І це дійсно двосторонній звʼязок: при тяжкій астмі частіше зустрічається ГЕРХ, своєю чергою, важкий неконтрольований рефлюкс збільшує ризик розвитку астми.

Рефлюкс сам по собі може спричинити пошкодження слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і, надалі викликати запалення, що супроводжується вивільненням цитокінів та розвитком проявів, притаманних астмі. Але астма,  своєю чергою, є обструктивним захворюванням дихальних шляхів, яке може спричинити гіперінфляцію легень, а це, своєю чергою, призводить до підвищення внутрішньогрудного тиску з наступним погіршенням регургітації шлункового вмісту. Регургітація шлункового вмісту в гортаноглотку може викликати як механічну, так і рН-чутливу стимуляцію, що призводить до сенсибілізації периферичних нервів, які опосередковують кашель, незалежно від кислотності чи лужності вмісту. Крім переліченого, перебіг ГЕРХ можуть загострювати деякі ліки проти астми.

Крім того, ГЕРХ та астма незалежно повʼязані з дисфункцією голосових звʼязок/ обструкцією гортані.

Постназальний затік і хронічний кашель – ще два інших супутники позастравохідної ГЕРХ, які можуть накладатися один на одного або на інші стани. За статистикою, ГЕРХ є однією з трьох основних причин хронічного кашлю, причому в 75% випадків кашлю, повʼязаного з ГЕРХ, рефлюкс непомітний.

Ще одне поширене супутнє захворювання – ларингофарингеальний рефлюкс. Цей стан теж доволі часто співіснує з ГЕРХ і може бути клінічно «тихим», тобто не супроводжуватися типовими симптомами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на кшталт печії.

Адекватне лікування ГЕРХ може полегшити симптоми астми, ларингіту/фарингіту та інших коморбідних станів.

Лікування ГЕРХ та супутніх захворювань

Ключ до успішного лікування ГЕРХ — модифікація способу життя. Згідно з настановами Американської колегії гастроентерології (ACG), це має включати втрату ваги у пацієнтів з надмірною вагою/ожирінням, уникнення великих обсягів їжі протягом 2-3 годин після сну та виключення тригерів (наприклад, смажене, кофеїн або алкоголь), а також підйом узголівʼя ліжка.

Для пацієнтів, які потребують фармакотерапії, ACG рекомендує найнижчу добову дозу ІПП, яка ефективно контролює симптоми та підтримує загоєння рефлюкс-езофагіту.

Інші лікарські засоби: антациди (мають обмежену довгострокову ефективність), блокатори Н2–рецепторів, прокінетики, альгінат і сукральфат.

Зазначається, що позастравохідні симптоми не обовʼязково реагують на терапію ІПП так само добре або стабільно, як печія. За необхідності блокатори Н2–рецепторів можуть бути корисним доповненням до ІПП для пацієнтів з нічними симптомами.

В деяких країнах вже доступний калій-конкурентний блокатор кислоти, котрий розглядається як перспективний терапевтичний варіант для пацієнтів з ГЕРХ і наступник ІПП, принаймні для важких випадків.

Астму, алергію та будь-які інші супутні захворювання слід лікувати належним чином, незалежно від наявності ГЕРХ.