Маски ГЭРБ: внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

По сути, ГЭРБ — это состояние, при котором рефлюкс желудочного содержимого в пищевод вызывает характерные симптомы и/или осложнения, объективно определяемые наличием характерного поражения слизистой оболочки, наблюдаемого при эндоскопии.

Клубок патологий: множественные фенотип ГЭРБ

Типичными и широко известными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются изжога и отрыжка. Однако существует широкий спектр симптомов, которые могут быть связаны только с ГЭРБ, указывать на наличие ГЭРБ и сопутствующей патологии или быть результатом отдельного заболевания. Симптомы особой опасности включают затрудненное или болезненное глотание, потерю веса, желудочно-кишечное кровотечение, анемию и постоянную рвоту. Кроме того, наблюдаются нетипичные внепищеводные симптомы: хронический кашель, боль в горле, фарингит, ларингит, боль в груди, астма, а также эрозия эмали зубов и пародонтоз. Эти симптомы могут сосуществовать или быть связаны с ГЭРБ, но из-за различий между ассоциацией и причинно-следственной связью их сложно изучать и контролировать: то, что эти проявления возникают на фоне ГЭРБ, не обязательно означает, что ГЭРБ их вызвала. Такая путаница может усложнить постановку диагноза. По этим причинам ГЭРБ рассматривается не как отдельное заболевание, а как патология с множественными фенотипическими проявлениями.

Развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: сложные факторы

Патофизиология ГЭРБ включает нарушение антирефлюксного барьера в сочетании с ухудшением пищеводного клиренса и нарушением целостности слизистой оболочки пищевода. Желудочное содержимое инициирует высвобождение цитокинов и хемокинов, способствуя развитию рефлюкс-эзофагита. Другие патогенетические факторы ГЭРБ: снижение секреции слюны, задержка опорожнения желудка (гастропарез) и гиперчувствительность пищевода. Что касается внепищеводных симптомов, рефлюкс способствует их возникновению двумя путями. Во-первых, желудочное содержимое, поднимающееся через пищевод, может усилить воспаление из-за микроаспирации. Во-вторых, рефлюкс усиливает воспаление в гортани или дыхательных путях через вагус-опосредованные или неврологические реакции.

ГЭРБ и распространенные сопутствующие заболевания

ГЭРБ часто коморбидна с астмой — по некоторым данным, около 20% пациентов с астмой также имеют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, причем, по словам специалистов, «ГЭРБ может имитировать астму, а астма может имитировать ГЭРБ». Это действительно двусторонняя связь: при тяжелой астме чаще встречается ГЭРБ, в свою очередь, тяжелый неконтролируемый рефлюкс увеличивает риск развития астмы. Рефлюкс сам по себе может повредить слизистую оболочку верхних дыхательных путей, вызывая воспаление с высвобождением цитокинов и развитием симптомов, характерных для астмы. Однако астма, как обструктивное заболевание дыхательных путей, может вызывать гиперинфляцию легких, что приводит к повышению внутригрудного давления и последующему ухудшению регургитации желудочного содержимого. Регургитация желудочного содержимого в гортаноглотку может вызывать как механическую, так и pH-чувствительную стимуляцию, приводящую к сенсибилизации периферических нервов, опосредующих кашель, независимо от кислотности или щелочности содержимого. Кроме того, течение ГЭРБ могут усугублять некоторые препараты против астмы. ГЭРБ и астма также независимо связаны с дисфункцией голосовых связок или обструкцией гортани.

Постназальный затек и хронический кашель — еще два сопутствующих проявления внепищеводного ГЭРБ, которые могут накладываться друг на друга или на другие состояния. По статистике, ГЭРБ является одной из трех основных причин хронического кашля, причем в 75% случаев кашля, связанного с ГЭРБ, рефлюкс остается незаметным.

Еще одно распространенное сопутствующее заболевание — ларингофарингеальный рефлюкс, который часто сосуществует с ГЭРБ и может быть клинически «тихим», то есть не сопровождаться типичными симптомами ГЭРБ, такими как изжога. Адекватное лечение ГЭРБ может облегчить симптомы астмы, ларингита/фарингита и других коморбидных состояний.

Лечение ГЭРБ и сопутствующих заболеваний

Ключ к успешному лечению ГЭРБ — модификация образа жизни. Согласно рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологии (ACG), это включает снижение веса у пациентов с избыточной массой тела/ожирением, избегание больших порций еды за 2–3 часа до сна, исключение триггеров (например, жареной пищи, кофеина или алкоголя), а также подъем изголовья кровати. Для пациентов, нуждающихся в фармакотерапии, ACG рекомендует минимальную суточную дозу ингибиторов протонной помпы (ИПП), которая эффективно контролирует симптомы и поддерживает заживление рефлюкс-эзофагита.

Другие лекарственные средства включают антациды (с ограниченной долгосрочной эффективностью), блокаторы Н2-рецепторов, прокинетики, альгинат и сукральфат. Отмечается, что внепищеводные симптомы не всегда хорошо или стабильно реагируют на терапию ИПП, как изжога.

При необходимости блокаторы Н2-рецепторов могут быть полезным дополнением к ИПП для пациентов с ночными симптомами. В некоторых странах уже доступен конкурентный блокатор кислоты калия, который считается перспективным терапевтическим вариантом для пациентов с ГЭРБ и потенциальным преемником ИПП, по крайней мере для тяжелых случаев.

Астму, аллергию и любые другие сопутствующие заболевания следует лечить надлежащим образом, независимо от наличия ГЭРБ.