Рефлюкс & печія – як приборкати «кислотний фонтан» шлунка

Які ліки обрати залежно від стану пацієнта, чого не любить рефлюкс і як його не сплутати із серцевим нападом та чому не варто заспокоювати дезорієнтований шлунок транквілізаторами, — розповідає завідувачка кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, професор, доктор медичних наук Лілія БАБІНЕЦЬ.

Де шукати причину рефлюкса?

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) зустрічається дуже часто. На неї страждають до 40% дорослого населення країн Європи та США. Це хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної зони, яке характеризується спонтанними, регулярно повторюваними ретроградними надходженнями у стравохід шлункового та/або дуоденального вмісту, що призводить до пошкодження дистального відділу стравоходу, розвитку екстраезофагеальних проявів, знижує якість життя та потребує довготривалої терапії та профілактики ускладнень.

Основні етіопатогенетичні фактори розвитку ГЕРХ:

• дисфункція нижнього стравохідного сфінктера
• затримка випорожнення вмісту шлунка
• порушення кліренсу стравоходу
• розлади моторики стравоходу
• гіперчутливість слизової стравоходу
• хіатальна кила
• збільшення індексу маси тіла, особливо за рахунок абдомінального ожиріння, збільшення окружності талії.

Серед факторів, що погіршують очищення слизової стравоходу від рефлюксату: езофагеальна дисмоторика внаслідок дискінезії стравоходу, супутні захворювання — склеродермія, ендокринні захворювання (цукровий діабет ІІ типу, тиреотоксикоз), синдром Шегрена, захворювання слинних залоз, вплив променевої терапії.

Ще однією причиною розвитку ГЕРХ є кила стравохідного отвору діафрагми, яка частіше виявляється у людей віком понад 50 років та обумовлює рефрактерний варіант хвороби і потребує особливих підходів до лікування.

Втім розвитку ГЕРХ сприяють і часті нахиляння тулуба, ожиріння, паління, тривалий прийом певних медикаментів, вагітність, особливо її друга половина, зловживання певними напоями (кола, фанта, солодкі соки), гострими приправами. Тому пацієнт з такою хворобою має бути і сам собі лікар (у плані способу життя), однак при цьому не займатися самодіагностикою та самолікуванням.

Наслідки та ускладнення

Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера сприяє рефлюксу шлункового і змішаного (шлунково-дуоденального вмісту) у стравохід. Тяжкість ушкодження нижньої третини стравоходу безпосередньо пов’язана з тривалим впливом хлористоводневої кислоти, і в цих випадках переважно розвивається ерозивна ГЕРХ. У випадках гіперчутливості слизової оболонки нижньої частини стравоходу до подразнення шлунковим вмістом, вірогідно частіше розвивається неерозивна її форма.

Серед ускладнень ГЕРХ виділяють:

• стравохід Барретта
• пептичну виразку стравоходу
• кровотечі
• стриктури стравоходу
• аденокарциному стравоходу.

Як не сплутати рефлюксну хворобу із захворюванням серця

Провідними симптомами ГЕРХ є печія і регургітиція, але їй притаманні й інші клінічні ознаки.

• Печія. Іррадіює вгору до ротоглотки, посилюється після їди, нахилянь, вживання алкоголю та солодких напоїв, паління.
• Регургітація – переміщення шлункового вмісту вгору по стравоходу, що супроводжується кислим або гірким присмаком у роті. Регургітація також може посилюватись після їди, особливо переїдання, при зміні положення тіла, фізичних навантаженнях.
• Відчуття гіркоти в роті. Виникає внаслідок регургітації жовчі в просвіт стравоходу.
• Біль у грудях. Може віддавати у міжлопаткову ділянку, шию, ліву половину грудної клітки, тобто симулювати стенокардію.

Біль в епігастрії та в нижній частині грудини може бути єдиним симптомом ГЕРХ. Він також пов’язаний з вживанням їжі, положенням тіла, а інколи може зменшуватися після прийому лужних мінеральних вод чи антацидів.

• Позастравохідні прояви, серед яких ларингеальні симптоми (захриплість голосу, відчуття стороннього тіла в горлі, явища фарингіту) та легеневі симптоми (хронічний непродуктивний кашель, особливо у ранкові години, напади кашлю і задухи — рефлюкс-асоційована астма).
• Орофарингеальний синдром – виникає неприємний запах з рота, галітоз, ерозії емалі зубів, карієс і пародонтит.
• Езофагокардіальний синдром — окрім болю в грудях може проявлятися надшлуночковими екстрасистолами, рефлекторною стенокардією.

Коли потрібні додаткові обстеження

Золотого стандарту діагностики ГЕРХ не існує, а діагноз повинен базуватися на оцінці симптомів, ендоскопії слизової оболонки стравоходу, моніторингу рефлюксу і відповіді на лікування.

Згідно з останніми міжнародними рекомендаціями (2022 р.) цю патологію можна діагностувати без додаткових обстежень, якщо у пацієнта є типові симптоми (печія та відрижка кислим) і відсутні так звані ознаки тривоги (дисфагія, одинофагія, дисфагія, зниження маси тіла, анемія, повторні блювання). Якщо ж останні присутні, показана езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС).

Попередній діагноз ГЕРХ може поставити сімейний лікар на підставі детальної оцінки симптомів та тесту з інгібітором протонної помпи (ІПП) – тобто призначення емпіричного лікування одним з ІПП у звичайних дозах. Якщо після двотижневого курсу терапії частота симптомів зменшиться на понад 50%, тест вважається позитивним і є непрямим підтвердженням діагнозу ГЕРХ. У протилежному випадку і за наявності ознак тривоги, необхідна ЕГДС. Також показаннями до її проведення є наявність позастравохідних симптомів, вік старше 40 років, прогресування симптомів, тривалий анамнез хвороби (понад 5 років).

Важливо пам’ятати, що ГЕРХ може поєднуватися із самостійними респіраторними захворюваннями або бути індуктором хронічного бронхіту, бронхіальної астми, пневмонії і фіброзу легень. Часто складно диференціювати ГЕРХ і такі захворювання серця, як ішемічна хвороба (гострий коронарний синдром).

Починати — не з медикаментів

Серед немедикаментозних і обов’язкових методів лікування ГЕРХ:

• зниження маси тіла у пацієнтів із зайвою вагою – для зменшення симптомів хвороби
• відмова від вживання їжі за 2-3 години до сну
• максимальне обмеження гострих страв, алкоголю, приправ і соусів, кави, шоколаду, цитрусових
• у разі переважання нічних симптомів ГЕРХ — підняти узголів’я ліжка на 15-20 см і під кутом 30-50°
• не підіймати важкого, уникати робіт з постійним нахилянням тулуба
• якщо це можливо, відмовитися від вживання β-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, нітратів, антихолінергічних засобів, седативних ЛЗ та транквілізаторів.

Тактика step-down і допоміжні засоби

Основою медикаментозної терапії ГЕРХ вважаються препарати для нейтралізації або зниження кислотності шлункового вмісту.

• Інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол, езомепразол, пантопразол, рабепразол, декслансопразол) вважаються золотим стандартом у лікуванні ГЕРХ. Загальноприйнятою є тактика step-down, коли лікування починають з призначення одинарної, а потім подвійної дози ІПП. Пацієнтам з класичними симптомами ГЕРХ (печія, регургітація, біль «під ложечкою» чи за грудиною) і відсутністю згаданих уже симптомів тривоги рекомендується 4-тижневий курс одного з ІПП. Якщо класичні симптоми хвороби реагують на таку терапію, прийом ІПП поступово зменшують до повної відміни або підтримувальної дози.
• H2-блокатори (фамотидин, ранітидин). Їх додають до терапії у разі недостатньої відповіді на ІПП і за наявності постійних нічних симптомів. Тому вони зазвичай рекомендовані до вживання перед сном (для зменшення «нічного кислотного прориву») в стандартних дозах.
• Прокінетики. Призначаються обмежено. Зокрема, метоклопрамід підвищує тиск нижнього сфінктера стравоходу та прискорює спорожнення шлунку, але у разі довготривалого застосування у високих дозах спричиняє низку побічних ефектів (сонливість, збудження, дискінезії, депресія).

Перевагу слід надавати прокінетикам з комбінованим механізмом дії (ітоприд, домперидон), які блокують ацетилхолін естеразу, є антагоністами дофамінових рецепторів і мінімально проникають через гематоенцефалічний барʼєр.

• Антациди (гідроокис алюмінію, гідроокис або гідрокарбонат натрію). Призначаються як симптоматична терапія з метою зменшення впливу кислотного і протеолітичного компонента шлункового секрету, швидкого полегшення симптомів, зменшення регургітації та пошкодження стравоходу.

Олужнювальний та антацидний ефект мають і лужні мінеральні води Поляна Квасова, Лужанська, Боржомі (без газу), які також можна використовувати для зменшення симптомів рефлюксу.

• Сукральфат. Він є захисним засобом для слизової оболонки стравоходу і шлунку та ліквідації «кислотної кишені». Сукральфат практично не всмоктується, не має системної токсичності, тож є засобом першої лінії у вагітних жінок з печією та регургітацією.
• Баклофен. Антагоніст гама-аміномасляної кислоти, який призначається задля зменшення релаксації нижнього стравохідного сфінктера. Він зменшує кількість епізодів відрижки, кислотних і некислотних рефлюксів після вживання їжі, активність нічного рефлюксу. Призначається нетривалим курсом, оскільки може спричиняти запаморочення, сонливість і закрепи.
• Препарати урсодезоксихолевої кислоти слід додавати до терапії у разі лужних комбінованих рефлексів.

Пацієнтам з ерозивним езофагітом рекомендується комбіноване лікування — ІПП у поєднанні з прокінетиками, ребаміпідом чи альгінатом, яке більш ефективне, ніж монотерапія ІПП.

Перевірка на ефективність

Після досягнення клінічної і ендоскопічної ремісії необхідно інколи проводити підтримувальну терапію, використовуючи половинні дози ІПП, антациди, прокінетики, або терапію «на вимогу», чи терапію «вихідного дня» (коли ІПП призначається у звичайній дозі два рази на тиждень). Критеріями ефективності такої терапії є контроль симптомів без необхідності повторних ендоскопій.

У разі безрезультативності консервативного лікування, супутньої діафрагмальної кили, аспіраційних пневмоній, стриктур, повторних кровотеч може розглядатися питання хірургічного лікування, основним завданням якого є відновлення функцій нижнього стравохідного сфінктера, а методом — лапароскопічна фундопластика.

Як лікувати ГЕРХ при вагітності

Для лікування ГЕРХ під час вагітності слід починати зі зміни способу життя, а коли його корекція не дає результатів, варто призначити антациди, які не всмоктуються (такі, що містять алюміній, кальцій або магній) або альгінати та сукральфати (як препарати першої лінії).