Аптеки «на каждом углу» или со строгими ограничениями: опыт стран ЕС

Регулирование количества и размещение аптек

Регулирование количества и размещение аптек призвано предотвратить как дефицит аптек в отдаленных районах, так и их чрезмерную концентрацию в городах. В странах со строгими демографическими квотами (Франция, Италия, Испания и др.) каждое территориальное общество имеет определенное гарантированное количество аптек пропорционально количеству населения. Это означает, что даже менее густонаселенные города и поселки получат хотя бы одну аптеку, как только численность населения достигнет установленного порога. К примеру, если в маленьком городке Франции проживает 2–3 тысячи человек, там может открыться одна аптека при наличии лицензированного фармацевта, даже если с коммерческой точки зрения обороты будут небольшими. С другой стороны, в крупных городах квоты сдерживают «взрывной» рост числа аптек на каждой улице — например, в Испании или Италии две аптеки не могут размещаться слишком близко друг к другу и должны обслуживать достаточное количество жителей. Преимущество такого подхода – более равномерное покрытие: редко встречаются районы, где нет ни одной аптеки. Недостаток – в центрах городов может ощущаться нехватка аптек относительно спроса, особенно в часы пик, а у пациентов меньше выбора, поскольку конкуренты ограничены входными барьерами.

В странах с либеральным подходом (как раньше в Украине, а также в Великобритании, в определенной степени в Германии) открытие аптек диктуется экономической целесообразностью. Это приводит к ситуации, когда аптеки концентрируются в местах наибольшего спроса – густонаселенных районах, вблизи больниц, рынков, в центре городов. Так, в больших украинских городах можно увидеть несколько аптек на одной улице или даже вплотную друг к другу. Села и поселки, где население мало и его покупательная способность низкая, часто остаются без стационарной аптеки – бизнес туда не идет из-за низкой доходности. В Украине проблему доступа сельского населения к лекарствам частично пытаются решить за счет коммунальных «социальных» аптек. Местные власти в ряде регионов открывали аптеки с продажами базовых лекарств с минимальной наценкой, чтобы обеспечить сельское население и особенно пенсионеров необходимыми препаратами. Однако покрыть всю страну такими аптеками трудно, и многие жители сел вынуждены ехать за лекарствами в райцентры или заказывать их по почте/онлайн (что не всегда удобно для пожилых людей).

Парадокс чрезмерной конкуренции

Парадоксально, но чрезмерная конкуренция в городах может также усугубить доступность в долгосрочной перспективе. Когда в одном районе открывается очень много аптек, они делят меж собой ограниченный рынок. Независимые малые аптеки могут не выдерживать конкуренции и закрываться, особенно если рядом сетевые структуры демпингуют цены на определенные товары или имеют лучшие условия от поставщиков. Опыт Польши до 2017 года свидетельствовал, что плотность аптек достигала ~1 на 2800 жителей, и многие считали, что это слишком много аптек. После введения регулирования темп прироста аптек снизился, количество их начало сокращаться, особенно на перенасыщенных городских рынках. Суд ЕС признал, что ограничения могут быть оправданы, ведь без них рынок может не обеспечить аптеку там, где это нужно, с социальной точки зрения. Следовательно, многие правительства обеспокоены тем, что полная либерализация привела бы к худшему доступу в сельской местности и для уязвимых групп населения. Регуляторы считают, что поддержание профессионально ориентированных независимых аптек из-за ограничения конкуренции способствует равномерности и качеству фармацевтического обслуживания.

Ограничения: строгие или либеральные

Многие страны ЕС устанавливают демографические и географические критерии для открытия новых аптек. Цель таких ограничений – предотвратить чрезмерную концентрацию аптек в одних районах и обеспечить минимальное присутствие аптек в каждом населенном пункте. Как правило, эти требования определяют минимальное количество жителей одной аптеки или минимальное расстояние между аптеками. Например:

• Франция: Законом определено, что первая аптека в общине может быть открыта при наличии 2500 жителей, а каждая следующая – дополнительно еще на 4500 жителей. Лицензия привязана к конкретному месту и аптеку нельзя перенести без нового согласования.
• Италия: В населенных пунктах с более 12 500 жителей выдается одна лицензия на каждые 4 000 жителей. (Законом 2012 года норма была изменена: одна аптека ~на 3 300 жителей, чтобы увеличить доступность аптек.)
• Испания: Каждое автономное сообщество регулирует открытие аптек; типичный критерий – примерно 1 аптека на 2 800–3 000 жителей, часто с требованием минимального расстояния (например, 250 метров) между аптеками. Это делается для обеспечения равномерного покрытия территории.
• Польша: С 2017 года введено правило «аптека для фармацевта», также содержащее географические ограничения. Новая аптека может открыться только если ближайшая действующая – на расстоянии не менее 500 м, и если на одну аптеку в этом районе приходится не менее 3 000 жителей.
• Германия: нет законодательных норм относительно минимального расстояния или количества жителей – решение об открытии аптеки в большей степени зависит от рыночного спроса. В то же время из-за других ограничений (например требования к владельцам) чрезмерной концентрации аптек не наблюдается.
• Великобритания: Формально не введены квоты или дистанционные требования – рынок открыт для новых аптек при условии получения лицензии и выполнения стандартов. В результате, количество аптек определяется конкуренцией и потребностью (хотя для участия в государственной системе NHS действуют определенные контрактные условия).

В результате таких правил страны со строгим регулированием имеют ограниченное, но более равномерное количество аптек. Например, во Франции работает ~22 455 аптек (примерно 1 аптека на ~2 941 жителя), в Испании – 1 аптека на ~2 174 жителя, тогда как в более либеральной Британии – около 14 000 аптек (1 аптека на ~4 545 жителей). Германия имеет 1 аптеку на 4000 жителей), не применяя демографических квот. Для сравнения: средний показатель по ЕС – 1 аптека на ~3225 жителей, а рекордно высокая плотность наблюдается в Греции – 1 аптека на ~1190 жителей, частично из-за мягких ограничений и большого количества фармацевтов.

Аптечный рынок не может быть стихийным

Как видим, опыт ЕС демонстрирует, что аптечный рынок нельзя оставлять полностью на произвол стихии, если государство стремится обеспечить равный доступ населения к лекарствам.

Украина исторически не вводила строгих критериев относительно расстояния или минимального населения на одну аптеку – фактически действовал почти свободный рынок. Это привело к очень высокой плотности аптечной сети в городах. По состоянию на сегодняшний день в Украине насчитывается более 18 тыс. точек продаж лекарств, то есть одна аптека примерно на 1 500 жителей – значительно гуще, чем в среднем по ЕС. Для больших городов это означает наличие аптек «на каждом углу», тогда как в сельской местности возможен их дефицит. Украинское законодательство только начало движение в сторону регулирования: обсуждались поправки, аналогичные польским, с требованием минимального расстояния 500 м и демографической нормы для открытия новой аптеки, но пока эти изменения не введены (или находятся на стадии внедрения).

Десятилетие свободного рынка в нашем государстве сформировали два параллельных явления: избыточная концентрация аптек в городах и одновременно дефицит аптечных услуг в отдаленных районах. При очень высокой средней обеспеченности аптеками (один из самых высоких показателей в мире) распределение неравномерно – коммерческие сети заполонили прибыльные локации, тогда как жители сельской местности иногда не имеют никакой аптеки поблизости. От этого страдает физическая доступность: некоторые украинцы тратят часы на дорогу за лекарством.

Что можно предложить в этом направлении?

Внедрить разумную регулировку открытия новых аптек. Демографические и географические критерии (например, минимальное расстояние между аптеками, норма по количеству населения) помогут снизить хаотическую конкуренцию в городах и стимулировать развитие аптек в тех местностях, где их не хватает. Пример Польши показывает, что опасения относительно дефицита аптек после введения таких правил не оправдались — через 2 года после реформ польские фармацевты отметили лишь уменьшение избыточных аптек, без ухудшения доступа или резкого роста цен. Следовательно, умеренное ограничение количества аптек может навести порядок в структуре рынка, не повредив потребителям. В украинских условиях целесообразно предусмотреть исключения, чтобы в малых селах все же могли появляться аптечные пункты даже при меньшем установленного норматива населения (скажем, по критерию удаленности от ближайшей аптеки).

Регуляция аптечного бизнеса – поиск оптимального баланса между общественным интересом и рыночными механизмами. Европейский опыт свидетельствует, что сдержанное комплексное его регулирование способствует равномерному охвату территории аптечными услугами. Впрочем, слишком жесткие ограничения могут тормозить развитие и гибкость системы. Украина, имея сегодня проблему перенасыщения аптек в городах и недостаточного покрытия в селах, а также проблему высоких цен для конечного потребителя должна адаптировать лучшие практики ЕС под свой контекст. Умеренная регуляция количества аптек, повышение требований к их владельцам и государственная поддержка доступности лекарства – все это в комплексе поможет скорректировать дисбаланс, к которому привел полностью свободный рынок.