Здоровье сердца: обновленные рекомендации кардиологов ломают стереотипы

Об обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов на этот счет рассказывает доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМН Украины Василий НЕТЯЖЕНКО.

Новая шкала рисков

Как изменились рекомендации кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний?

— Хочу заметить, что последние рекомендации были опубликованы в прошлом году, до этого они не обновлялись 5 лет. Кардинальных изменений в подходах к основным концепциям новые рекомендации не содержат, в то же время многие из них касаются упрощения и трансформации действующих алгоритмов профилактики ССЗ.

В частности, обновлена шкала рисков развития ССЗ. Если раньше их оценивали только отдельно для женщин и мужчин, в зависимости от наличия привычки курения, уровня артериального давления и учитывался возраст до 70 лет, то в рекомендациях 2021 года шкала оценки SСORE учитывает риски, в том числе и в зависимости от региона проживания пациентов.

К сожалению, Украина входит в число стран с очень высоким риском. В частности, все украинцы старшего возраста относятся к этой категории. Низкий и средний риск имеют только молодые люди, которые следят за своим здоровьем, женщины до 40 лет, некурящие и имеющие нормальный уровень артериального давления. Все остальные пациенты, особенно мужчины среднего возраста, женщины, имеющие избыточную массу тела, которые курят, страдают мигренью, прибегают к гормональной контрацепции, относятся к группе высокого риска.

То есть, большинство нашего населения так или иначе подпадает под категорию высокого и очень высокого риска. Поэтому активная профилактика (прежде всего это изменение образа жизни) должна стать правилом номер один для каждого, кто достиг 40-летнего возраста.

С чего начинать профилактику

Бег, диета, или все-таки фармпрепараты?

— Все в разумных рамках и в комплексе. Особое внимание следует обратить на:

• рацион питания, способствующий получению необходимых нутриентов и одновременно нормализации массы тела,
• повышение физической активности (и это не обязательно бег),
• отказ от курения.

Тактика действий зависит от уровня риска у разных групп пациентов. Если он низкий или средний, то лечение не рекомендовано, достаточно изменить образ жизни. Если пациент имеет высокий сердечно-сосудистый риск, то определенная терапия может быть показана, но изменение образа жизни остается в приоритете. И только если пациент имеет очень высокий сердечно-сосудистый риск, медикаментозное лечение должно быть обязательным.

Начнем с первого этапа. Какие его приоритеты?

— Прежде всего, нужно нормализовать массу тела, что помогает контролировать артериальное давление, липидемию и гликемию. В то же время последние рекомендации содержат существенные оговорки для пожилых людей – уменьшение массы тела у них ухудшает течение ССЗ и связано с более высокой смертностью. Это явление получило название «парадокс ожирения»: избыточный вес лучше, чем нормальный в старшем возрасте для прогноза развития сердечной недостаточности. Если пожилые люди теряют массу тела за счет мышечной массы, это очень негативный фактор риска. Поэтому этой группе пациентов следует не сбрасывать вес, а поддерживать мышечную массу правильным питанием и физической активностью.

Следующий аспект изменения образа жизни – соблюдение средиземноморской диеты, включающей фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, рыбу. Она уменьшает риск не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и рака, СД, болезни Альцгеймера и Паркинсона. Особенно существенно влияет на уменьшение риска ССЗ (на почти треть) добавления в рацион орехов (до 30 г в день) и оливкового масла – это подтверждено исследованиями 115 тыс. человек на протяжении 8, 5 лет.

Также в рекомендациях содержится совет уменьшить употребление мяса до 10% объема рациона, насыщенные жиры молочных продуктов обладают противоположным эффектом, поэтому их можно употреблять, соли – не более 5 г в день, а от сладких напитков откажитесь. Интересно еще одно исследование: оказывается, что употребление 2-3 чашек чая и 2-3 чашек кофе (и то и другое в течение одного дня) уменьшает риск инсульта на 32%, но отдельное их употребление такого эффекта не производит.

Насторожить должно не только повышение АД

Изменились ли рекомендации по поддержанию уровня артериального давления?

— Для профилактики сердечно-сосудистых событий рекомендовано снижение систолического давления:

• до 120-130 мм. рт. ст. для большинства категорий пациентов,
• до 140 мм. рт. ст. у пациентов с хронической болезнью почек и старше 70 лет.

Лечение артериальной гипертензии по-прежнему предусматривает три этапа – сначала однокомпонентную, затем двойную и наконец тройную терапию.

В то же время, для профилактики сердечно-сосудистых событий очень важным направлением является регуляция липидного обмена (даже если показатели АД еще в норме). У пациентов группы умеренного риска нужно снижать уровень липопротеидов низкой плотности до показателя < 2, 6 ммоль/л, высокого риска — < 1, 8 ммоль/л, очень высокого риска — < 1, 4 ммоль/л.

Как разобраться со статинами?

Для этого ли пациентам следует назначать терапию статинами?

— Согласно рекомендациям 2021 года инициация статинотерапии целесообразна для первичной профилактики у пациентов старше 70 лет, а также тех, кто относится к высокому и очень высокому риску.

Еще один интересный аспект последних исследований: мероприятия, направленные на снижение сердечно-сосудистого риска, в частности, применение правастатина, уменьшают уровень тропонина I, повышение которого ассоциируется с сердечно-сосудистыми событиями. Доказано, что употребление этого препарата в 5 раз уменьшало такой риск при снижении тропонина І более чем на четверть. Также следует отметить, что на сегодняшний день наиболее исследованным статином в плане эффективности признан аторвастатин.

Что делать, если стандартная терапия статинами неэффективна?

— Тогда эти препараты комбинируют с препаратами на основе езетимиба. А в случае неэффективности данной комбинации, рекомендованы пероральные ингибиторы PCSK9. Это препараты нового поколения, способствующие уменьшению уровня липопротеидов низкой плотности на 65% при их добавлении к текущей терапии статинами уже в течение 14 дней. То есть они эффективны и не оказывают нежелательных эффектов даже при максимально высоких дозах.

Сегодня внимание специалистов привлекает новый липидоснижающий препарат инклисиран. Он снижает количество всех атерогенных липопротеидов даже у пациентов с высокими уровнями триглицеридов, при этом не уменьшает уровень липопротеидов высокой плотности.

Также были исследованы препараты омега-3-ненасыщенных жирных кислот, среди которых следует отметить этил икозапент. В дозе 4 г в день он значительно снижает ишемические события у пациентов, которые имели повышенный уровень триглицеридов, получая статинную терапию. Добавление препарата обеспечивало хорошо контролируемый уровень липопротеидов низкой плотности, а также приводило к уменьшению толщины атеросклеротических бляшек в короткий период – до 9 месяцев.

Антитромбоцитарная терапия: есть оговорки

Появились ли новые подходы к антитромбоцитарной терапии с целью профилактики?

— Сразу хочу отметить, что она применима только для вторичной профилактики. Препаратом выбора остается ацетилсалициловая кислота в дозе от 75 до 100 мг. Альтернативой может быть клопидогрель. С целью первичной профилактики эти средства можно рекомендовать только пациентам с сахарным диабетом или тем, кто принадлежит к группам высокого и очень высокого риска. Для пациентов, имеющих низкий и средний риск развития ССЗ, такая профилактика не требуется.

Также в рекомендациях 2021 отдельно внесен отдельный пункт относительно профилактики тромбозов у ​​пациентов с высоким и умеренным сердечно-сосудистым риском: в случае недостаточности аспирина, для них может быть применена его комбинация с ривароксабаном. Хотя на сегодняшний день еще продолжаются исследования такой комбинации на предмет ее безопасности и эффективности.

В связи с COVID-19 употребление таких препаратов и без того возросло. Как избежать их побочного действия?

— До недавнего времени с целью предотвращения желудочно-кишечных кровотечений при антитромбоцитарной терапии была показана комбинация этих препаратов с ингибиторами протонной помпы. В то же время доказано, что последние (в частности, омепразол и эзомепразол) ингибируют CYP2C19 рецепторы и могут уменьшить фармакодинамический ответ на клопидогрель. Поэтому в рекомендациях 2021 одновременное применение омепразола или эзомепразола с клопидогрелем не рекомендовано, в то время как другие препараты упомянутой группы подобного побочного эффекта не оказывают.

В то же время, во время пандемии COVID -19 установлен факт «дружбы» между холестерином и коронавирусом. На сегодняшний день известно, что липидные компоненты клеточной мембраны необходимы для успешного проникновения вируса в клетки организма человека. Повышение уровня холестерина облегчает взаимодействие S-протеинов с рецепторами АПФ-2, что способствует слиянию собственной оболочки вируса с липидным биослоем клеточной мембраны.

С другой стороны, доказано, что COVID-19 может вызывать нарушение липидного обмена: возрастает уровень общего холестерина, уменьшается количество липопротеидов высокой плотности и увеличивается количество триглицеридов, поэтому у таких пациентов увеличивается риск сердечно-сосудистых событий.

Возможно, это повлечет за собой «бум» профилактики болезней сердца у населения?

— К сожалению, стереотипы поведения и мышления ломать тяжелее всего. Приверженность пациентов из групп риска к первичной профилактике составляет примерно 50%, а к вторичной – 65%. В странах Европы фиксируют, что почти 9% случаев всех сердечно-сосудистых событий происходит из-за низкой приверженности лечению. Можем только представить ситуацию в Украине. Поэтому необходимо проводить просветительскую работу среди пациентов, консультировать их о необходимости постоянного и длительного медикаментозного лечения, если такое показано. Приобщиться к информированию пациентов могут и фармацевты – в рамках фармацевтической опеки.