Эффективное лечение гипертонии в условиях стресса

Именно о таковых рассказывает врач-кардиолог высшей категории, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом артериальной гипертензии и коморбидной патологии ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д.Стражеско» НАМН Украины Лариса МИЩЕНКО.

Критерии диагностики АГ: какие показатели АД свидетельствуют о гипертонии

Каждого человека должны насторожить эпизоды повышения артериального давления (АД). Особенно сейчас, в условиях войны и перманентного стресса с ней связанного, это можно наблюдать и у молодых здоровых людей и, увы, даже у детей.

Таким образом, если в течение определенного времени (неделя/несколько недель подряд) у человека фиксируется АД 140/90 рт. ст., этого достаточно, чтобы выставить диагноз «Артериальная гипертензия».

Пожалуй, не стоит объяснять, что 3-я степень – это тяжелая АГ, требующая активных медицинских вмешательств, поскольку очень высок риск развития осложнений в ближайшее время. Так что действовать нужно немедленно!

Это вовсе не означает, что 1 и 2 стадии АГ можно игнорировать или их лечение может подождать.

Как видно из таблицы, стадия АГ определяется наличием осложнений, а не только показателями САД (систолического АД) и ДАД (диастолического артериального давления).

Терапевтическая тактика в случаях низкого и умеренного риска не отличается. Но в случае высокого и очень высокого рисков к антигипертензивным ЛС обязательно нужно добавить статины.

Лечение артериальной гипертензии: контроль АГ

К сожалению, мы не можем похвастаться показателями развитых стран относительно контроля над этим заболеванием. Так, например, процент пациентов с АД 140/90 мм рт. ст. в:

• Канаде – 68%
• США – 52%
• Франции – 45%
• Великобритании – 43%
• Испании – 41%
• Германии – 36%
• Украина – 14% (по данным исследования STEPS: Украина 2019).

Такой низкий процент компенсированной АГ является причиной высоких показателей заболеваемости и смертности от инсульта. А за последние месяцы с тех пор, как Украина страдает от российской агрессии, ситуация стала еще хуже.

Даже для пациентов в возрасте 80+ целью является снижение АД до показателей 130-139/70-79. Хотя, с точки зрения переносимости, врачи относятся к этой когорте пациентов с большим вниманием.

Итак, главная и первая цель – АД в пределах < 140/ < 90. Как этого достичь, а потом еще снизить АД в тех категориях пациентов, которым это нужно? Об этом говорим дальше.

Тактика лечения АД

Немедикаментозная терапия АГ

Хочу отметить, прежде всего, что основой лечения АГ, всех других сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний в том числе сахарного диабета, является модификация образа жизни:

• ограничение потребления соли до ≤ 5 г (не забывайте о скрытой соли в готовых пищевых продуктах, особенно, в хлебе и консервах!) – это ↓АД на 5 мм рт.ст.;
• увеличение в рационе количества овощей и фруктов до ≥ 500 г/сутки – это ↓АД на 7 мм рт.ст.
• уменьшение потребления чая, кофе, сока свеклы и граната;
• снижение уровня стресса/работа в сотрудничестве с психотерапевтом;
• адекватная физическая нагрузка ≤ 30 мин/день (в зависимости от состояния здоровья) – это ↓АД на 5 мм рт.ст.;
• снижение массы тела на 1 кг – это ↓АД на 2 мм рт.ст.;
• отказ от алкоголя – это ↓АД на 4 мм рт.ст.;
• отказ от курения – это ↓АД на 5 мм рт.ст.

Именно от этого первого шага будет зависеть успех всех других видов терапии, в том числе и медикаментозной. Поэтому, по рекомендациям мирного времени, при АГ 1 степени можно попытаться скорректировать давление посредством изменения образа жизни. Через 3 месяца, оценив результат или его отсутствие, принимать решение о назначении лекарства.

Но в нынешних условиях на фоне перманентного стресса из-за войны даже этим пациентам вряд ли удастся снизить давление без лекарств. Ведь стресс-индуцированная гипертензия или стремительное ухудшение состояния пациентов с АГ 1 степени – это ситуации, требующие немедленного медицинского вмешательства, потому что задержка может быстро привести к потере контроля над АГ, который наверстать в условиях военного состояния будет очень сложно.

Для пациентов с АГ 2 степени медикаментозная терапия назначается сразу.

Фармакотерапия АГ

Антигипертензивные препараты первого ряда:

• Бета-адреноблокаторы: бисопролол, карведилол, небиволол и т.п.;
• Блокаторы кальциевых каналов: амлодипин, лерканидипин;
• Блокаторы АТ₁-рецепторов А-II (БРА): лозартан, валсартан, телмисартан и т.п.;
• Диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид;
• Ингибиторы АПФ: эналаприл, периндоприл, рамиприл, лизиноприл.

Важно отметить, что согласно современным исследованиям, препараты всех этих классов (за исключением гидрохлоротиазида) в эквипотентных (одинаковых) дозах в равной степени снижают уровень АД. Другими словами, эти лекарственные средства взаимозаменяемы. Например, эналаприл 40 мг вполне можно заменять лозартаном 100 мг.

Как улучшить контроль АД

Применение комбинаций антигипертензивных препаратов может существенно повысить успешность лечения АГ. Поэтому именно эта концепция является сегодня основой лечения пациентов с АГ во всем мире. Ведь сегодня во многих исследованиях было доказано, что, например, комбинация из двух препаратов в 5 раз эффективнее удвоенной дозы одного препарата для снижения АД.

Алгоритм терапии неосложненной АГ

Как подобрать комбинацию препаратов

Таким образом, комбинацию иРААС с диуретиком назначают пациентам с:

• АД ≥160/100 мм рт.ст.
• гипертрофией левого желудочка
• АГ + поражение почек, ХБП
• АГ+СД2Т
• АГ + ожирение, избыточная масса тела
• Женщинам с АГ
• АГ + другие факторы риска.

Какой диуретик лучше для пациентов с АГ?

Препаратами выбора в данном случае являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики – хлорталидон и индапамид. Использование петлевых диуретиков допустимо, но ограничено четкими показаниями или из-за вынужденных обстоятельств, когда возможности выбора ЛС ограничены, как сейчас в условиях войны.