Парадокс мигрени: приступы учащаются у тех, кто принимает больше лекарств от головной боли

Какие современные препараты помогут и стоит ли надеяться только на них? Об этом рассказывает врач-нейрохирург, альголог, доктор медицинских наук, соучредитель и медицинский директор Центра медицины боли «SPRAVNO» (г. Киев) Вадим БЕЛОШИЦКИЙ.

Мигрень: во всем виноваты гены?

Какие причины возникновения мигрени?

− На сегодняшний день мигрень считается генетически обусловленным заболеванием − примерно у половины пациентов присутствует наследственный фактор. Некоторые исследователи связывают начало мигрени с определенными генами или их вариантами, хотя это не всегда можно отследить.

Также важное значение в развитии мигрени имеют факторы окружающей среды. Самыми частыми триггерами развития мигрени являются стресс, нарушение режима сна (как недостаточный, так и чрезмерный сон), очень частыми – нарушение режима питания (голод, пропуск приема пищи могут провоцировать приступы мигрени, как и некоторые пищевые ингредиенты и особенно алкоголь). Пациенты с мигренью очень чувствительны к изменениям погоды. Также важно влияние возраста и пола.

Женщины особенно уязвимы

Когда болезнь может проявиться впервые?

− Чаще всего – в молодом возрасте, до 30 – 35 лет. У девочек это может произойти в пубертатный период. Мигрень может быть связана с первой менструацией. Однако болезнь может манифестировать даже в детстве, при этом у мальчиков чаще. А в подростковом возрасте девушки уверенно «обгоняют» мужской пол.

По данным разных эпидемиологических исследований, проведенных во многих странах, распространенность этой болезни среди женщин составляет 19-25%, то есть ее имеет практически каждая 4-я женщина (а вот среди мужчин – каждый 20-й). В целом, не менее 10-12% людей в популяции страдают от мигрени (хотя бы несколько приступов в год). То есть среди украинцев таких примерно 4 млн.

От эпизода к хронизации мигрени

С течением времени болезнь усиливается или остается неизменной?

− Мигрень очень индивидуальна. Хотя различают две основные ее формы:

• эпизодическая (когда головная боль беспокоит пациента менее половины дней в месяц),
• хроническая (боль беспокоит более половины дней в месяц).

Важно отметить, что под влиянием различных факторов (образ жизни, сопутствующие заболевания, наличие тревоги, депрессии, лишнего веса) в течение года примерно у 2,5% пациентов эпизодическая мигрень переходит в хроническую. Также под воздействием лечения возможен обратный переход.

Она тяжело поддается терапии известными на сегодняшний день средствами различных фармакологических групп.

Счет идет на часы или дни

Какова продолжительность головных болей при мигрени?

− В классическом определении мигрени в соответствии с международной классификацией головной боли указано, что приступ длится от 4 часов до 3 дней. У большинства пациентов так и случается. Очень редко приступы могут затягиваться, такое состояние называют мигренозным статусом.

Диагностика мигрени

Как отличить мигрень от обычной головной боли?

− Для этого существуют четкие диагностические критерии. Во-первых, упомянутые уже временные рамки приступов. Во-вторых, должны быть как минимум две характеристики из четырех:

1. умеренная или сильная боль,
2. пульсирующий характер боли,
3. односторонняя боль,
4. боль, усиливающаяся при обычной физической нагрузке (хождение или подъем по лестнице).

Поэтому утверждение о том, что при мигрени голова непременно должна болеть с одной стороны – это миф.

Еще один диагностический критерий – наличие одного из двух признаков:

• тошнота и возможная рвота,
• усиление боли под воздействием световых и звуковых раздражителей.

Какие обследования нужны, чтобы уточнить диагноз?

Это нужно только в отдельных ситуациях. Ни к чему здесь и измерение давления или энцефалограмма − они не показательны. Для определения диагноза врачу, как правило, достаточно учесть уже упомянутые клинические признаки. Также в помощь ему — опросники. Один из них содержит только один вопрос: сопровождается ли головная боль тошнотой? Если ответ утвердительный, то диагноз мигрени вероятен на 81%. Другой опросник – из трех вопросов:

• возникает ли во время приступа тошнота, возможно, рвота,
• раздражают ли свет и звуки с появлением головной боли,
• нарушает ли головная боль ежедневную активность и работоспособность человека.

Если два ответа пациента утвердительны, то наиболее вероятным диагнозом является опять же мигрень.

«Стертая» картина хронической мигрени

Какие особенности болезни могут усложнить ее диагностику?

− Здесь нужно учесть особенности хронической мигрени, при которой значительно меняется характер головной боли – она фоновая, постоянная, может быть тупой, двусторонней, не пульсирующей, не мешает двигаться, не сопровождается тошнотой, но может возникать незначительная фото- или фонофобия. Эти признаки и боль иногда могут усиливаться, что напоминает приступы. Если они возникают минимум 2 дня в неделю или 8 дней в месяц, это мигрень. Но ее трудно диагностировать, поскольку на фоне постоянной боли и, соответственно, частого употребления анальгетиков и противомигренозных средств очень трудно заметить классические признаки болезни. Тогда врач должен ориентироваться на анамнез: как заболевание начиналось, возникали ли приступы, когда головные боли были эпизодическими и т.д.

Осторожно, лекарства!

Что способствует хронизации головной боли?

− Имеют значение разные факторы. Но особенно опасно злоупотребление лекарственными средствами, от которых, кстати, также может возникать мигрень. Каким бы странным это не казалось, но у тех, кто употребляет много таблеток от головной боли, чаще болит голова.

Например, в течение месяца разрешено использовать:

• парацетомол – не более 15 дней,
• триптаны, нестероидные противовоспалительные средства, а также комбинированные препараты, содержащие анальгетики, НПВП и кофеин – не более 10 дней,
• комбинированные препараты, содержащие опиоиды (например, кодеин) − не более 8 дней.

Если пациент превышает эти нормы или в течение года принимает такие лекарства в среднем более 2 дней в неделю, возникает привыкание и даже зависимость от них.

Частая головная боль и хроническая мигрень являются результатом неправильного лечения, которое в Украине часто назначается фармацевтами, неосведомленными в этой проблеме врачами, или же пациентами (в режиме самолечения). Поэтому мы часто видим пациентов, которые бесконтрольно принимают много лекарств, и они им не помогают. В таких случаях диагностируют «головную боль вследствие чрезмерного употребления лекарств», которая является сопутствующим диагнозом при хронической мигрени. Чтобы избавиться от него, придется лечить уже не только мигрень, но и зависимость от лекарства.

Можно ли обойтись без таблеток при мигрени

Какова современная тактика лечения мигрени?

− Существует два направления лечения мигрени.

1. Так называемая абортивная терапия, то есть прерывание приступа. Обычно для этого используют парацетамол, некоторые НПВП, комбинированные средства с кофеином и собственно противомигренозные препараты – триптаны. Эффективным может быть и эрготамин. Однако помните об определенной норме употребления этих препаратов.
2. Превентивная терапия, направленная на предотвращение возникновения приступов, а в случае хронической формы мигрени – на уменьшение количества дней с головной болью.

При этом могут помочь как «серьезные» препараты, так и простые средства. Среди последних:

• регулярные аэробные физические нагрузки. Исследования показали, что кардиотренировки в течение 30 мин в день или по одному часу три раза в неделю могут уменьшить количество дней с головной болью и количество приступов мигрени.
• употребление пищевых добавок – больших доз магния, рибофлавина (витамина В2), коэнзима Q10.

К мощным таблетированным средствам превентивного лечения мигрени относятся:

• некоторые антигипертензивные препараты, например, бета-блокаторы, кандесартан;
• некоторые антидепрессанты: трициклические (амитриптилин), или антидепрессанты из группы ингибиторов селективного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин и венлафаксин);
• некоторые антиконвульсанты, в частности, топирамат или вальпроат.

Новые варианты лечения мигрени

Что нового можно предложить сегодня пациентам?

− На сегодняшний день имеем современные инъекционные средства лечения мигрени:

1. Онаботулотоксин типа А и по некоторым рекомендациям – инкоботулотоксин А. Препарат получил одобрение FDA для превентивной терапии мигрени более 10 лет назад. Однако эта история началась в 1990-х, когда американский хирург заметил, что пациенток, которым он проводил коррекцию внешности с использованием ботулотоксина, реже беспокоили головные боли. В настоящее время инъекции такого препарата вводят в определенные зоны, чтобы повлиять на все нервы скальпа.

И на первом месте – именно нервная система (тройничный нерв). А уже потом, как по цепочке, возникает реакция сосудов – их расширение. Поэтому миф о том, что во время приступа мигрени возникает спазм сосудов, развенчан, на самом деле они расширены или даже парализованы. Ботулотоксин блокирует механизм высвобождения медиаторов болевой импульсации нервными окончаниями.

2. Моноклональные антитела – самые современные препараты, применяемые с 2018 года. Из них на территории Украины доступен только фреманезумаб. Это первый метод патогенетически обоснованного лечения мигрени, который влияет именно на вещества и рецепторы, которые участвуют в генезе головной боли. Все упомянутые препараты − и таблетированные, и инъекционные, можно принимать только по назначению врача, чтобы избежать побочного их действия, которое может быть индивидуальным, правильно подобрать дозировку и курс лечения.

Вообще за последние годы наука о боли значительно продвинулась вперед. Появилось понимание причин и механизмов хронической боли при многих болезнях и клинических состояниях, а также новые высокотехнологичные методы ее лечения. Специалисты нашего центра также занимаются не только головной болью, но и болью в спине, в частности, связанной с дегенеративными, возрастными изменениями позвоночника, а также нейропатической, суставной, тазовой и онкологической болью. Индивидуальный подход к проблеме конкретного пациента помогает найти мультидисциплинарные решения, включающие медикаментозную терапию, лечебные интервенции, в частности, радиочастотные процедуры, физическую терапию, реабилитацию, психотерапию. 

Мигрень: лечить – необходимо!

Не вредно ли терпеть боль?

− В украинской культуре люди привыкли терпеть боль, но этого не следует делать. Ибо она, особенно при хронических формах, способствует развитию тревоги, депрессии, тех изменений настроения и психики, которые в свою очередь усиливают проявления различных болевых синдромов. Такой замкнутый круг нужно упредить. Ведь мигрень влияет на все аспекты человеческой жизни. В частности, на отношения в семье. Исследования показали, что значительный процент пациенток с мигренью откладывают или отказываются от рождения ребенка из-за собственных страхов. Также мигрень влияет на работоспособность, это частая причина отсутствия на работе или снижения производительности труда. В некоторых странах изучали такое влияние и получили неутешительную статистику: в Великобритании ежедневно 100 тыс. человек отсутствуют на работе или учебе по причине мигрени, что приводит к потере 25 млн. рабочих или учебных дней ежегодно.

А потери каждого пациента при этом составляют в среднем 1 222 евро в год (несколько десятков евро – на медикаменты и оплату консультаций, остальные – по причине отсутствия на работе или снижения производительности труда). То есть терпеть боль еще и экономически невыгодно. Все пациенты с мигренью сообщают о том, что периодически отменяют свои планы.

Риски можно минимизировать

Может ли мигрень привести к серьезным осложнениям?

− У большинства пациентов их не случается. Одним из очень редких осложнений (и только при мигрени с аурой, которая наблюдается у 15-20% пациентов) возникает так называемый мигренозный инфаркт мозга или ишемический инсульт. Это может произойти при наличии других факторов (возраст более 45 лет, повышенное артериальное давление, ожирение, курение и употребление пероральных контрацептивов). Поэтому тем, кто следит за своим здоровьем, можно существенно снизить такой риск.

Аура или инсульт?

Многих пугает возникновение ауры при мигрени. Есть ли повод для паники?

 − Аура при мигрени – обратимый неврологический симптом, возникающий до приступа головной боли. У большинства пациентов она «стандартная», то есть состоит из трех компонентов – зрительной, сенсорной (чувствительной) и речевой аур. Каждый из них может занять от 5 до 60 мин.

Если у пациента их несколько, они возникают не одновременно, а последовательно, обычно в таком порядке: зрительная, сенсорная, речевая. Аура имеет положительные и отрицательные неврологические симптомы. Например, зрительная аура манифестирует яркими искрами, пятнами, зигзагообразными линиями перед глазами. Затем они смещаются с центра поля зрения к периферии и завершаются серым пятном в поле зрения. Так же сенсорная аура может начинаться с пальцев руки и постепенно распространяться во всю руку. Могут возникать положительные симптомы − парестезии (покалывания) и отрицательные (онемение). Такая специфическая непоследовательность развития симптомов, их прекращение в определенных временных рамках и отличают ауру мигрени от транзиторных ишемических атак или инсульта. Это очень важно знать, чтобы не паниковать.

С возрастом пройдет?

Излечима ли мигрень?

− К сожалению, нет – по причине ее генетических «корней». Однако модификация образа жизни и правильное лечение позволяют существенно снизить количество приступов как при эпизодической, так и при хронической мигрени.

• Существует определенный естественный «график» – у большинства женщин болезнь ослабевает в менопаузе, хотя в перименопаузе наоборот может обостряться. Ведь мигрень чувствительна к изменениям гормонального фона, а именно к колебанию уровня эстрогенов. Поэтому она может появиться после родов, обостряться при приеме пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии в период климакса.
• Для сдерживания болезни очень важно избегать стрессов, соблюдать нормальный режим сна (даже у недосыпающих детей тоже часто возникает мигрень).
• Режим питания должен быть ритмичным, нельзя допускать слишком больших перерывов или голоданий. У некоторых людей приступы мигрени могут спровоцировать отдельные продукты (сыры, шоколад, орехи), а у большинства пациентов – алкоголь.
• Малоподвижный образ жизни (например, длительное пребывание за компьютером) приводит к сокращению или напряжению определенных групп мышц шеи, что также может быть триггером мигрени. Часто пациентам, которые жалуются на боль в шее, назначают визуальные методы обследования и выявляют дегенеративные изменения позвоночника, чем и объясняют боль. Однако если она проявляется в структуре приступа мигрени, то есть сопровождается другими ее признаками, то причина – отнюдь не в дегенеративных изменениях позвоночника, а именно в «шейной» мигрени. Для ее профилактики важны гимнастика, другие виды спорта, избегание длительного неестественного положения тела.