Препараты для снижения «плохого» холестерина: безостановочный прогресс фармакологов

Кроме того, препараты будущих поколений будут способны более эффективно снижать уровень «плохого» холестерина по сравнению с существующими лекарствами. Исследуя различные стратегии липидоснижающей терапии, американский эксперт установила наиболее эффективные стратегии медикаментозного снижения уровня «плохого» холестерина, а также обрисовала варианты терапии, доступной уже в ближайшем будущем.

Новейшая история липидоснижающей терапии: от секвестрантов желчных кислот до ингибитора АТФ-цитратлиазы

История препаратов, снижающих уровень ЛПНП – липопротеинов низкой плотности, ответственных за развитие проблем с сердцем и сосудами, началась с момента появления в 1973 году секвестрантов желчных кислот. Однако разрабатываемые в наше время фармакотерапевтические подходы могут оказаться более эффективными, чем те, что использовались в прошлом или даже сегодня.

Именно такое мнение высказала глава липидной клиники в Дартмутском медицинском центре Хичкока доктор Мэри Макгоуэн на научных сессиях Национальной липидной ассоциации, где обсуждалось прошлое, настоящее и будущее методов терапии гиперлипидемий.

«В 1987 году с огромной помпой вышли на рынок статины, и тогда многие специалисты считали, что это предел: для снижения холестерина больше не потребуется ничего другого. Тем не менее, когда в 2002 году на рынке появился эзетимиб, врачи встретили его с энтузиазмом – он отлично подходил для пациентов с семейной гиперхолестеринемией или атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые не переносили статины. Более новые гипохолестеринемические средства, эволокумаб и алирокумаб, появившиеся на рынке в 2015 году, запускались медленно, но в моей практике мы используем их все чаще, и они очень важны для людей с трудноизлечимой дислипидемией, семейной гиперхолестеринемией или атеросклеротической сердечно-сосудистой патологией. Далее вышли ломитапид и эвинакумаб, незаменимые для выборки пациентов, не отвечающих на другие препараты. Наконец, бемпедоевая кислота, поступившая на рынок в 2020 году, обеспечивает совершенно новый механизм снижения ЛПНП», – описала эволюцию гипохолестеринемических препаратов доктор Макгоуэн.

Бемпедоевая кислота – первый в своем роде пероральный ингибитор АТФ-цитратлиазы (ACL), подавляющий биосинтез холестерина и снижающий уровень холестерина ЛПНП в крови посредством стимуляции ЛПНП-рецептора. В печени бемпедоевая кислота превращается в производное коэнзима A (CoA), которое напрямую ингибирует ключевой для синтеза холестерина и жирных кислот фермент ACL.

Сегодня бемпедоевая кислота часто используется в комбинации с эзетимибом, – инновацией от Merck & Co, известной с 2002 года и поэтому уже обзаведшейся плеядой дженериков. Эзетимиб представляет собой соединение, избирательно ингибирующее всасывание холестерина и фитостеролов в тонкой кишке. Механизм действия эзетимиба отличается от других холестерин-снижающих препаратов: он никак не влияет на подавление синтеза холестерина в печени или через усиление экскреции желчных кислот. Молекулярной мишенью эзетимиба является белок NPC1L1, который участвует в абсорбции холестерина и фитостеролов в тонком кишечнике.

Применение статинов – самый популярный, но не единственный вариант

«Когда речь заходит о статинах, мы склонны думать о высоких дозах высокоинтенсивных статинов, например, 40 или 80 мг аторвастатина или 20 или 40 мг розувастатина, и это те дозы, которые мы хотим использовать для людей семейной гиперхолестеринемией или атеросклеротической сердечно-сосудистой патологией. Но если кто-то не переносит самую высокую дозу, есть вариант терапии статинами низкой или средней интенсивности. Возможно, вам потребуется добавить еще один агент, но на данный момент почти все статины являются универсальными и очень полезны в нашем вооружении, независимо от дозы», — отметила специалист, которая тем не менее, применяет в своей практике все существующие варианты холестерин-снижающей терапии.

Вообще, фармакотерапия атеросклероза включает применение нескольких классов лекарств – липидоснижающих препаратов вроде тех же статинов, гипотензивных средств, а также антиагрегантов типа аспирина, которые уменьшают тромбообразование. Однако далеко не всегда удается должным образом контролировать уровень холестерина. Именно потому чрезвычайно высока потребность в новых лекарствах, которые, характеризуясь иным механизмом действия и назначаясь монотерапевтически или в комбинациях с другими, способствуют дополнительному улучшению липидного профиля.

Существующие варианты снижения «плохого» холестерина: все познается в сравнении!

Оценка эффективности доступных препаратов, назначаемых для контроля уровня ЛПНП, варьируется. Согласно последним данным, отраженным в презентации Макгоуэн, процент ожидаемого снижения ЛПНП с помощью этих препаратов следующий:

• терапия статинами (от средней до высокой интенсивности): 35-55%;
• эзетимиб: 18-25%;
• секвестранты желчных кислот (на примере Welchol, Daiichi Sankyo): 18-25%;
• ингибиторы PCSK9 (эволокумаб [Repatha, Amgen] и алирокумаб [Praluent, Sanofi / Regeneron]): 40-65%;
• бемпедоевая кислота (Nexletol, Esperion Therapeutics) 17-25%;
• бемпедоевая кислота плюс эзетимиб (Nexlizet, Esperion Therapeutics): 38%.

Лекарства, по-прежнему, – не единственная стратегия для оптимального контроля уровня холестерина. Например, Макгоуэн добавила, что диета и упражнения также помогают достичь целевых показателей ЛПНП и являются хорошей стратегией для предотвращения полипрагмазии и нежелательных взаимодействий. По ее оценкам, вклад нефармакотерапевтических методов в контроль уровня ЛПНП составляет примерно 10-15% (!).

Помимо этого, пациенты с повышенным уровнем ЛПНП могут также получать другие лекарства, которые снижают различные факторы риска гиперхолитеринемии, таких как антигипертензивные и сахароснижающие препараты, средства для отказа от курения и т. д. Эти мероприятия также вносят свой – и немалый – вклад в нормализацию показателей липидограммы.