Псориатический артрит: современные рекомендации по лечению

О главных аспектах диагностики и лечения псориатического артрита (ПсА) с учетом последних международных рекомендаций, в рамках вебинара, организованного Институтом ревматологии (Киев), рассказали доктор медицинских наук, профессор, руководитель учебного центра Института ревматологии, врач-ревматолог «Клиника современной ревматологии Елизавета ЕГУДИНА и кандидат медицинских наук, доцент, главный специалист по ревматологии ДОЗ Харьковской ОГА, ревматолог высшей квалификационной категории Областной клинической больницы Светлана ТРИПОЛКО.

Псориаз многолик и опасен

Псориаз – это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи, обусловленное генетически. Как и другие системные болезни, псориаз поражает не только кожу. Чаще страдают суставы и именно с них иногда (у 10-48% пациентов с псориазом) начинаются патологические процессы, сопровождающиеся соответствующей симптоматикой:

• появление красных бляшек, покрытых чешуйками бело-серебристого цвета;
• зуд пораженных участков кожи;
• потускнение и деформация ногтей;
• боль в суставах.

Именно поэтому иногда с начала заболевания до установления диагноза проходит немало времени. Ведь когда появляются первые симптомы патологии (боль в суставах, припухлость суставов, изменение цвета кожи и повышение температуры на пораженном участке), человек обращается к разным специалистам, но далеко не каждый врач имеет настороженность относительно псориаза. Тем более, что болезнь может иметь течение без кожных проявлений. Все это либо затягивает диагностический процесс, либо еще хуже – приводит к ошибочному диагнозу и неправильному лечению.

Иногда люди годами лечат «грибковое» поражение ногтей, которое в действительности является проявлением псориаза. А между тем от такой терапии страдает печень. Или путают псориаз с себореей, а затем не получают эффекта от лечения. Следует также рассмотреть возможность наличия псориаза у человека с язвенным колитом, если пациент не отвечает на традиционную терапию такого нарушения со стороны кишечника. Ведь псориаз также поражает эндотелий сосудов, что становится причиной поражения головного мозга, легких, кишечника и т.д.

Эта болезнь ассоциируется с дислипидемией, инсулинорезистентностью, ожирением и гипертензией. Таким образом, псориаз, пусть и опосредованно, но является причиной смерти из-за инфарктов и инсультов.

При этом псориаз «помолодел» настолько, что сегодня его обнаруживают даже у младенцев.

Самая частая локализация кожных проявлений псориаза: волосистая часть головы, лицо, локти, спина, колени, ногти, ладони, стопы.

Псориатический артрит: определение и происхождение заболевания

Ранее это заболевание называли «суставным синдромом у больных псориазом», а с 1980 года, по рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, появилось определение «псориатический артирит». Сейчас все чаще используют новый термин – леч, чтобы подчеркнуть тот факт, что эта системная патология может поражать многие органы – от кожи, ногтей, суставов, позвоночника до костей, кишечника и даже глаз.

Как уже отмечалось, не всем пациентам с псориазом грозит поражение суставов. На сегодня определены факторы риска и маркеры развития ПсА у пациентов с псориазом:

• семейный анамнез: больные ПсА среди родственников первой линии;
• тяжелая форма псориаза (PASI (Psoriasis Area Severity Index – индекс тяжести поражения псориазом) ˃ 10);
• ожирение;
• субклинические признаки мышечно-скелетного воспаления;
• сывороточные биомаркеры (клетки: Т-хелперы 17, CD8+, клетки посредники остеокластов и растворимые факторы: хемокин лиганд 10).

К маркёрам развития этой патологии относятся, например:

• псориаз волосистой части головы;
• псориаз складок;
• псориаз ногтей.

А вот между обширностью пораженности кожи и вероятностью развития ПсА – обратная корреляция.

Возраст начала заболевания, преимущественно, от 15 до 50 лет (пики: 15-20 и 55 -60 лет).

Симптомы и течение псориатического артрита

Клиническая картина заболевания на этапе его манифестации очень многообразна:

• периферический артрит (60,1%);
• сакроилеит (воспаление в крестцово-подвздошном сочленении);
• увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза);
• поражение кожи (68%);
• поражение ногтей (38,4%);
• поражение кишечника (5%);
• дактилит (воспаление суставов и сухожилий пальцев рук и ног, 10,2%);
• энтезит (воспаление в местах перехода от сухожилия или связки к кости, 21,7%).

Выделяют несколько клинических вариантов ПсА: моноолигоартритный, дистальный, полиартритный, остеолитический, спондилоартрит.

Диагностика псориатического артрита

Псориаз имеет столь разнообразную симптоматику, что заподозрить именно этот диагноз, а тем более ПсА сразу по силам разве что специалистам, которые чаще всего занимаются лечением этой болезни – дерматовенерологам или ревматологам. При этом типичных лабораторных признаков/изменений при ПсА не существует, хотя путем генетического тестирования можно с высокой вероятностью выявить или опровергнуть склонность к его развитию. Но в первую очередь ПсА – это клинический диагноз.

Например, человек испытывает боль за грудиной, — первым, к кому он обратится, будет кардиолог, который начнет искать сердечную патологию, а между тем – это энтезит, с которого манифестировал псориаз.

Обычно для подтверждения или опровержения диагноза ПсА назначаются лабораторные исследования:

• общий анализ крови (общие маркеры воспаления – высокие уровни СОЭ и СРБ);
• анализ крови для выявления/выключения анемии;
• ревматоидный фактор (наличие характерно для больных РА, отрицательный РФ – подтвердит ПсА);
• определение носительства гена HLA-B27 (его отсутствие не опровергает диагноз ПсА;
• АЦЦП (для дифференциальной диагностики) и
• рентгенография (для уточнения УЗИ или МРТ).

В продромальном периоде (время от появления общих неспецифических симптомов до манифестации болезни четкими специфическими проявлениями) почти треть пациентов еще за 5 лет до установления диагноза испытывают те или иные неспецифические мышечно-скелетные симптомы.

Ускорить начало лечения можно путем мониторирования СРБ, СОЭ, HLA-B27 и УЗИ суставов. Ведь чем позже стартует терапия, тем дороже будет лечение такого пациента (а в наших реалиях – для такого пациента).

Раннее начало лечения ПсА важно также потому, что с этой болезнью ассоциированы:

• кардиоваскулярные патологии;
• аутоиммунные заболевания;
• остеопороз;
• метаболический синдром, в т.ч. ожирение;
• сахарный диабет;
• жировая болезнь печени;
• депрессия/тревожные состояния;
• воспалительные заболевания кишечника;
• заболевание почек.

Лечение псориатического артрита. Нефармакологическая терапия

• Диетические рекомендации: гипокалорийная диета помогает контролировать активность заболевания (по результатам исследования 2022 г.);
• Достижение нормальных уровней ИМТ: наличие избыточной массы тела повышает в 50 раз вероятность развития ПсА, достижение ремиссии и худший ответ на лечение;
• Адекватная физическая активность.

Новые рекомендации GRAPPA

В июне 2022 года Группа по исследованию и оценке псориаза и псориатического артрита (GRAPPA) опубликовала обновленные рекомендации (предыдущая версия вышла в 2015 г.). Руководство включает лечение периферического, аксиального артритов, энтезита, дактилита и псориаза кожи и ногтей, а также содержит рекомендации по терапии сопутствующих заболеваний, которые могут значительно влиять на план лечения.

Так, для больных периферическим артритом, не получавших ранее болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП), показан прием синтетических БМАРП (кроме циклоспорина).

Ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО) имеют преимущество перед традиционными синтетическими БМАРП в качестве терапии первой линии (подчеркивается: особенно на ранних стадиях болезни).

Кроме того, можно применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), пероральные и внутрисуставные кортикостероиды.

В случаях отсутствия ответа на терапию БМАРП рекомендуется использовать биологические препараты – ингибиторы интерлейкина-12/23, интерлейкина-17 и интерлейкина-23.

Ингибиторы янус-киназ (JAK) или фосфодиэстеразы 4-го типа можно использовать при условии оценки клинического ответа каждые 12-24 недели и эскалацией (при необходимости) терапии между 12 и 24 неделями лечения.

Пациентам, ранее получавшим биологические БМАРП, показано назначение ингибиторов ФНО, ингибиторов ИЛ-17, ИЛ-23 и ингибиторов янус-киназ.

Больным аксиальным артритом, ранее не получавшим БМАРП, назначают:

• НПВП;
• традиционная анальгезия;
• физиотерапия.

При отсутствии ответа на такую ​​терапию назначают ингибиторы ФНО, ингибиторы ИЛ-17 и ингибиторы JAK.

Возможно также применение инъекций кортикостероидов в крестцово-подвздошный сустав и бисфосфонатов. Назначение традиционных синтетических БМАРП и ингибиторов фосфодиэстеразы 4-го типа в этом случае не рекомендуется.

При энтезите рекомендуется начинать лечение с ингибиторов ФНО, ИЛ-12/23, ИЛ-17, ИЛ-23, ингибиторов JAK или ингибиторов фосфодиэстеразы 4-го типа.Также возможно назначение:

• НПВП;
• метотрексата;
• CTLA4-Ig (ингибиторы гликопротеина цитотоксических T-лимфоцитов 4);
• инъекционные кортикостероиды (очень осторожно!).

Больным дактилитом рекомендовано применение ингибиторов ФНО, ИЛ-12/23, ИЛ-17, ИЛ-23, ингибиторов JAK и ингибиторов фосфодиэстеразы 4-го типа.

Также возможно назначение:

• НПВП;
• инъекционных кортикостероидов;
• метотрексата;
• CTLA4-Ig (abatacept).

Другие традиционные синтетические облачности не показаны.

НПВП: важные аспекты применения

Препараты выбора для снятия болевого синдрома и уменьшение воспаления при псориатическом артрите являются НПВП. При этом в зависимости от продолжительности приема различают: краткосрочный, хронический, постоянный и по требованию.

Хроническая терапия НПВП – это прием НПВП более 4 недель, независимо от графика (регулярный или дозированный).

Иногда при отсутствии факторов ухудшения прогноза (стремительная деструкция, значимое воспаление и т.п.) для контроля симптомов может быть достаточно самих НПВП, но следует помнить об их нежелательных побочных эффектах, в частности:

• гастро-интестинальная токсичность;
• кардиоваскулярные, тромботические случаи (чаще наблюдают при использовании ЦОГ-2; риск является дозозависимым);
• гепатотоксичность;
• нефротоксичность;
• ототоксичность;
• поражение ЦНС;
• дерматотоксичность.

У небольшой части пациентов (˂ 1%) НПВП оказывают еще и хондротоксическое, панкреатоксическое действие и негативно влияют на репродукцию человека.

Длительная терапия НПВП, преимущественно при осевом или энтезальном вовлечении, может применяться только при условии, что она способствовала уменьшению симптомов на 4 недели.