Псоріатичний артрит: сучасні рекомендації з лікування

Про головні аспекти діагностики та лікування псоріатичного артриту (ПсА) з урахуванням останніх міжнародних рекомендацій, в рамках вебінару, організованого Інститутом ревматології (Київ), розповіли доктор медичних наук, професор, пані керівник навчального центру Інституту ревматології, лікар-ревматолог «Клініка сучасної ревматології» Єлизавета ЄГУДІНА та кандидат медичних наук, доцент, головний спеціаліст з ревматології ДОЗ Харківської ОДА, ревматолог вищої кваліфікаційної категорії Обласної клінічної лікарні Світлана ТРИПІЛКА.

Псоріаз багатоликий і небезпечний

Псоріаз – це одне з найбільш розповсюджених захворювань шкіри, обумовлене генетично. Як і інші системні хвороби, псоріаз уражає не лише шкіру. Найчастіше страждають суглоби і саме з них інколи (у 10-48% пацієнтів з псоріазом) розпочинаються патологічні процеси, що супроводжуються відповідною симптоматикою:

• поява червоних бляшок, вкритих лусочками біло-сріблястого кольору;
• свербіж уражених ділянок шкіри;
• потьмяніння й деформація нігтів;
• біль у суглобах.

Саме тому інколи від початку захворювання до встановлення діагнозу проходить чимало часу. Адже, коли з’являються перші симптоми патології (біль у суглобах, припухлість суглобів, зміна кольору шкіри та підвищення температури на ураженій ділянці), людина звертається до різних спеціалістів, але далеко не кожен лікар має настороженість щодо псоріазу. Тим більше, що хвороба може мати перебіг без шкірних проявів. Все це або затягує діагностичний процес, або ще гірше – призводить до помилкового діагнозу і неправильного лікування.

Інколи люди роками лікують «грибкове» ураження нігтів, яке насправді є проявом псоріазу. Натомість від такої терапії страждає печінка. Або плутають псоріаз з себореєю, а відтак не отримують ефекту від лікування. Варто також розглянути можливість наявності псоріазу у людини з виразковим колітом, якщо пацієнт не відповідає на традиційну терапію такого порушення з боку кишечника. Адже псоріаз також уражає ендотелій судин, що стає причиною уражень головного мозку, легень, кишечника тощо.

Ця хвороба асоціюється з дисліпідемією, інсулінорезистентністю, ожирінням та артеріальною гіпертензією. Таким чином, псоріаз, хоч і опосередковано, але є причиною смертей через інфаркти та інсульти.

При цьому, псоріаз «помолодшав» настільки, що сьогодні його виявляють навіть у немовлят.

Найчастіша локалізація шкірних проявів псоріазу: волосиста частина голови, обличчя, лікті, спина, коліна, нігті, долоні, стопи.

Псоріатичний артрит: визначення і походження захворювання

Раніше це захворювання називали «суглобовим синдромом у хворих на псоріаз», а з 1980 року, за рекомендацією Комітету експертів ВООЗ, з’явилося визначення «псоріатичний артирит». Зараз все частіше використовують новий термін – «псоріатична хвороба», аби підкреслити той факт, що ця системна патологія може вражати багато органів – від шкіри, нігтів, суглобів, хребта до кісток, кишечника і навіть очей.

Як вже зазначалося, не всім пацієнтам з псоріазом загрожує ураження суглобів. На сьогодні визначено фактори ризику та маркери розвитку ПсА у пацієнтів з псоріазом:

• сімейний анамнез: хворі на ПсА серед родичів першої лінії;
• тяжка форма псоріазу (PASI (Psoriasis Area Severity Index – індекс тяжкості ураження псоріазом) ˃ 10);
• ожиріння;
• субклінічні ознаки м’язево-скелетного запалення;
• сироваткові біомаркери (клітини: Т-хелпери 17, CD8+, клітини посередники остеокластів та розчинні фактори: хемокін ліганд 10).

До маркерів розвитку цієї патології належать, наприклад:

• псоріаз волосистої частини голови,
• псоріаз складок;
• псоріаз нігтів.

А от між розповсюдженістю ураженості шкіри та імовірністю розвитку ПсА – зворотна кореляція.

Вік початку захворювання, переважно, від 15 до 50 років (піки:15-20 так 55 -60 років).

Симптоми і перебіг псоріатичного артриту

Клінічна картина захворювання на етапі його маніфестації дуже різноманітна:

• периферичний артрит (60,1%);
• сакроілеїт (запалення в крижово-підвздошному зчленуванні);
• увеїт (запалення судинної оболонки ока);
• ураження шкіри (68%);
• ураження нігтів (38,4%);
• ураження кишечника (5%);
• дактиліт (запалення суглобів та сухожиль пальців рук та ніг, 10,2%);
• ентезит (запалення у місцях переходу від сухожилля або звʼязки до кістки, 21,7%).

Виділяють декілька клінічних варіантів ПсА: моноолігоартритний, дистальний, поліартритний, остеолітичний, спондилоартрит.

Діагностика псоріатичного артриту

Псоріаз має настільки різноманітну симптоматику, що запідозрити саме цей діагноз, а тим більш ПсА відразу під силу хіба фахівцям, які найчастіше займаються лікуванням цієї хвороби – дерматовенерологам або ревматологам. При цьому, типових лабораторних ознак /змін при ПсА не існує, хоча шляхом генетичного тестування можна з високою імовірністю виявити або спростувати схильність до його розвитку. Та першочергово ПсА – це клінічний діагноз.

Наприклад, людина відчуває біль за грудиною, — першим, до кого вона звернеться, буде кардіолог, який шукатиме серцеву патологію, а тим часом це – ентезит, з якого маніфестував псоріаз.

Зазвичай для підтвердження або спростування діагнозу ПсА призначаються лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові (загальні маркери запалення – високі рівні ШОЕ та СРБ);
• аналіз крові для виявлення/виключення анемії;
• ревматоїдний фактор (наявність характерна для хворих на РА, негативний РФ – підтвердить ПсА);
• визначення носійства гена HLA-B27 (його відсутність не спростовує діагноз ПсА);
• АЦЦП (для диференційної діагностики) та
• рентгенографія (для уточнення УЗД або МРТ).

У продромальному періоді (час від появи загальних неспецифічних симптомів до маніфестації хвороби чіткими специфічними проявами) майже третина пацієнтів ще за 5 років до встановлення діагнозу відчувають ті чи інші неспецифічні м’язово-скелетні симптоми.

Прискорити початок лікування можна було б шляхом моніторування СРБ, ШОЕ, HLA-B27 та УЗД суглобів. Адже, чим пізніше стартує терапія, тим дорожчим буде лікування такого пацієнта (а в наших реаліях – для такого пацієнта).

Ранній початок лікування ПсА важливий також тому, що з цією хворобою асоційовані:

• кардіоваскулярні патології;
• аутоімунні захворювання;
• остеопороз;
• метаболічний синдром, у т.ч., ожиріння;
• цукровий діабет;
• жирова хвороба печінки;
• депресія/тривожні стани;
• запальні захворювання кишечника;
• захворювання нирок.

Лікування псоріатичного артриту. Нефармакологічна терапія

• Дієтичні рекомендації: гіпокалорійна дієта допомогає контролювати активність захворювання (за результатами дослідження 2022 р.);
• Досягнення нормальних рівнів ІМТ: наявність надмірної маси тіла підвищує у 50 разів імовірність розвитку ПсА, досягнення ремісії та гіршу відповідь на лікування;
• Адекватна фізична активність.

Нові рекомендації GRAPPA

У червні 2022 року Група з дослідження та оцінки псоріазу та псоріатичного артриту (GRAPPA) опублікувала оновлені рекомендації (попередня версія вийшла 2015 р.). Керівництво охоплює лікування периферичного, аксіального артритів, ентезиту, дактиліту та псоріазу шкіри та нігтів, а також містить рекомендації з терапії супутніх захворювань, що можуть значно впливати на план лікування.

Так, для хворих на периферичний артрит, які не отримували раніше хворобомодифікуючих антиревматичних препаратів (ХМАРП), показаний прийом синтетичних ХМАРП (окрім циклоспорина).

Інгібітори фактору некрозу пухлин (ФНП) мають перевагу перед традиційними синтетичними ХМАРП у якості терапії першої лінії (підкреслюється: особливо на ранніх стадіях хвороби).

Крім цього, можна застосовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), пероральні та внутрішньо суглобові кортикостероїди.

У випадках відсутності відповіді на терапію ХМАРП, рекомендовано використати біологічні препарати – інгібітори інтерлейкіна-12/23, інтерлейкіна-17 та інтерлейкіна-23.

Інгібітори янус-кіназ (JAK) або фосфодіестерази 4-го типу можна використовувати за умови забезпечення оцінки клінічної відповіді кожні 12-24 тижні та ескалацією (за потреби) терапії між 12 та 24 тижнями лікування.

Пацієнтам, які раніше отримували біологічні ХМАРП, показано призначення інгібіторів ФНП, інгібіторів ІЛ-17, ІЛ-23 та інгібіторів янус-кіназ.

Хворим на аксіальний артрит, які раніше не отримували ХМАРП, призначають:

• НПЗП;
• традиційна анальгезія,
• фізіотерапія.

За відсутності відповіді на таку терапію, призначають інгібітори ФНП, інгібітори ІЛ-17 та інгібітори JAK.

Можливе також застосування інʼєкцій кортикостероїдів у крижово-клубовий суглоб та бісфосфонатів. Призначення традиційних синтетичних ХМАРП та інгібіторів фосфодіестерази 4-го типу у цьому випадку НЕ рекомендовано.

При ентезиті рекомендовано розпочинати лікування з інгібіторів ФНП, ІЛ-12/23, ІЛ-17, ІЛ-23, інгібіторів JAK або інгібіторів фосфодіестерази 4-го типу.

Також можливе призначення:

• НПЗП,
• метотрексата,
• CTLA4-Ig (інгібітори Глікопротеїн цитотоксичних T-лімфоцитів 4),
• ін’єкційні кортикостероїди (дуже обережно!).

Хворим на дактиліт рекомендовано застосування інгібіторів ФНП, ІЛ-12/23, ІЛ-17, ІЛ-23, інгібіторів JAK та інгібіторів фосфодіестерази 4-го типу.

Також можливе призначення:

• НПЗП;
• ін’єкційних кортикостероїдів;
• метотрексату;
• CTLA4-Ig (abatacept).

Інші традиційні синтетичні ХМАРП НЕ показані.

НПЗП: важливі аспекти застосування

Препаратами вибору для зняття больового синдрому та зменшення запалення при псоріатичному артриті є НПЗП. При цьому, залежно від тривалості прийому, розрізняють: короткостроковий, хронічний, постійний та на вимогу.

Хронічна терапія НПЗП – це прийом НПЗП понад 4 тижні, незалежно від графіка (регулярний чи дозований).

Інколи, за відсутності чинників погіршення прогнозу (стрімка деструкція, значуще запалення тощо), для контролю симптомів може бути достатньо самих НПЗП, але слід пам’ятати про їх небажані побічні ефекти, зокрема:

• гастро-інтестинальна токсичність;
• кардіоваскулярні, тромботичні випадки (частіше спостерігають при використанні ЦОГ-2; ризик є дозозалежним);
• гепатотоксичність;
• нефротоксичність;
• ототоксичність;
• ураження ЦНС;
• дерматотоксичність.

У невеликої частини пацієнтів (˂1%) НПЗП справляють ще й хондротоксичну, панкреатоксичну дію та негативно впливають на репродукцію людини.

Тривала терапія НПЗП переважно при осьовому або ентезальному залученні може застосовуватися лише за умови, що вона сприяла зменшенню симптомів на 4 тижні.