Как выбирать и применять НПВП: советы эксперта

Об этом говорим сегодня с доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой клинической фармакологии и клинической фармацией НМУ имени А.А. Богомольца Николаем ХАЙТОВИЧЕМ.

НПВП в современном контексте

В каких случаях сегодня применяют НПВП?

– Нестероидные противовоспалительные препараты – это большая группа различных по химической структуре средств, которые используют для лечения 87% заболеваний. НПВП имеют общий механизм фармакологического действия:

• блокада циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2) и снижение синтеза простагландинов в очаге воспаления или повреждения ткани;
• обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие.

К НПВП не относится парацетамол (ацетаминофен), поскольку он отличается низкой противовоспалительной активностью. Парацетамол оказывает обезболивающее действие, преимущественно блокируя ЦОГ-2 в центральной нервной системе.

НПВП назначают при:

• острой или хронической мышечно-скелетной боли, возникшей на фоне заболеваний опорно-двигательного аппарата: ревматоидного артрита, остеоартрита, спондилоартрита, подагры, в случае неспецифической боли в спине;
• локальных воспалениях мягких тканей (тендинитах, тендовагинитах, бурситах);
• острых травмах;
• стоматологических заболеваниях;
• почечной и билиарной колике;
• головной боли напряжения и мигрени;
• при гинекологических заболеваниях, дисменорее.

А также в периоперационном периоде и как компонент паллиативной обезболивающей терапии при онкологических заболеваниях.

Ибупрофен – препарат первой линии при лихорадке.

Местно НПВП назначают при травмах сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления в случае растяжений, вывихов, ушибов и т.п.).

НПВП при различных состояниях: кому, какой и сколько

Как правильно подобрать НПВП: кому какой?

– Для того чтобы выбрать НПВП, нужно ответить на несколько вопросов. Среди них:

• страдает ли пациент язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки?
• есть ли у пациента хронические заболевания почек или печени?
• не случалось ли у больного реакции на салицилаты или любое другое лекарственное средство?
• употребляет ли пациент какие-либо другие лекарственные средства, включая безрецептурные, а также витамины?
• страдает ли больной бронхиальной астмой?
• если это женщина – не беременна ли она или кормит грудью?

Пациенту с низкой вероятностью развития осложнений со стороны пищеварительного тракта и сердечно-сосудистой системы можно выбрать любой НПВП, учитывая основную цель терапии.

Если у пациента умеренный риск возникновения гастропатии или сердечно-сосудистых осложнений, следует применять безопасные НПВП без какой-либо дополнительной профилактики или других НПВП на фоне медикаментозной профилактики осложнений (например, диклофенак натрия вместе с пантопразолом, если в анамнезе у пациента – хронический гастродуоденит).

При высокой вероятности осложнений следует назначать самые безопасные НПВП обязательно в сочетании с активной медикаментозной профилактикой. Так, при лечении пациентов, перенесших инфаркт миокарда или инсульт, можно отказаться от НПВП вообще, а вместо этого назначать ненаркотический или наркотический анальгетик или совместить местный НПВП и глюкокортикоидное средство.

Условия безопасного применения НПВП

Чем запивать пероральные НПВП, с какой едой их не следует совмещать?

 – Учитывая значительную частоту побочных эффектов НПВП, их следует применять в минимальной эффективной дозе в течение кратчайшего периода. К примеру, кеторолак желательно не употреблять дольше 5 суток.

При длительном применении НПВП показан мониторинг параметров, отражающих функцию печени, почек, а также показателей периферической крови.

Режим применения НПВП напрямую зависит от фармакокинетических параметров. Так, период полувыведения диклофенака – около 2 часов, поэтому его целесообразно применять три раза в сутки. А период полувыведения мелоксикама – 20 часов, поэтому его нельзя использовать чаще, чем раз в сутки.

НПВП имеют высокую биодоступность при пероральном применении, поэтому их нужно употреблять во время еды или через 1-2 часа после, запивая чистой водой.

С какими лекарственными средствами нельзя совмещать НПВП?

– НПВП имеют высокую способность связываться с белками плазмы крови, и в результате они могут препятствовать другим лекарствам связываться с белками, что повысит их концентрацию в плазме крови. Поэтому НПВП с осторожностью следует назначать пациентам, употребляющим лекарства с узким терапевтическим индексом и высоким процентом связи с белками плазмы крови, например, с варфарином или производными сульфонилмочевины (глимепиридом, гликлазидом и т.п.).

Нарушая клубочковую фильтрацию, НПВП способны замедлять выведение из организма лития, дигоксина, метотрексата, что может повышать их концентрацию в плазме крови, а следовательно, и риск токсических эффектов.

НПВП снижают антигипертензивную активность диуретиков, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, иногда даже вызывая гипертонический криз, поэтому после начала их употребления нужно тщательно контролировать АД.

НПВП могут повышать уровень калия в сочетании с калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом.

Поскольку НПВП метаболизируются при участии изоформы 2С9 цитохрома Р-450, ингибиторы этого фермента (фторхинолоны, вориконазол и т.п.) могут увеличивать концентрацию НПВП в крови, приводя к возникновению дозозависимых побочных эффектов.

Индукторы СYP2C9, такие как рифампицин, ускоряют выведение НПВП из организма, снижая их эффективность.

Как защитить пищеварительный тракт от воздействия НПВП?

– При применении НПВП может нарушаться функция пищеварительного тракта (боль в животе, запор, изжога, тошнота). Однако часто такие состояния не слишком выражены и не нуждаются в прерывании лечения.

Самый распространенный и угрожающий побочный эффект – НПВП-гастропатия. Это эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны, характеризующееся малосимптомным течением и высоким риском манифестации в виде желудочно-кишечных кровотечений. Локализуются язвы преимущественно в антральном отделе, реже – в теле желудка и двенадцатиперстной кишке.

После отмены НПВП пораженные участки относительно быстро восстанавливаются. Известно, что ацеклофенак, мелоксикам и нимесулид реже вызывают диспепсию и бессимптомные язвы. Эторикоксиб снижает риск развития диспепсии и бессимптомных язв, но не желудочно-кишечных кровотечений (в т.ч. из дистальных отделов ПТ), а целекоксиб имеет наименьший риск развития желудочно-кишечных кровотечений, язв, диспепсии.

Самый эффективный среди гастропротекторов – агонист простагландиновых рецепторов мизопростол. Для профилактики рецидивов НПВП-индуцированных язв у пациентов без сопутствующей хеликобактерной инфекции он более эффективен, чем ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако его применение ограничивается высокой частотой побочных эффектов, прежде всего диареи.

Поэтому чаще для гастропротекции применяют ИПП. Однако следует помнить, что омепразол и лансопразол являются ингибиторами изоформы 2С9 цитохрома Р-450, метаболизирующего НПВП, и поэтому лучше использовать пантопразол.

Как насчет вредного воздействия НПВП на почки и сердце?

– Осложнения, связанные с нарушением функции почек, встречаются у 1-4% пациентов, регулярно употребляющих НПВП. К сожалению, эффективные медикаментозные методы нефропротекции в данной ситуации пока не разработаны.

Применение НПВС также ассоциируется с риском осложненного течения артериальной гипертензии, снижением эффективности антигипертензивной терапии, возникновения осложнений застойной сердечной недостаточности. Изучают факторы развития или усиления артериальной гипертензии при применении НПВП, опосредованных различными механизмами.

Известен и «протромбогенный» потенциал селективных НПВП, повышающий риск сердечно-сосудистых осложнений (в том числе фатальных) у больных ишемической болезнью сердца и пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а также операции на сердце и сосудах (АКШ, стентирование).

Согласно результатам исследований некоторые НПВП (напроксен, ибупрофен) могут конкурировать с ацетилсалициловой кислотой и подавлять ее антиагрегантный эффект. В то же время взаимодействия целекоксиба, мелоксикама и кетопрофена с аспирином не выявлено.

Регулярное употребление НПВП ассоциируется с повышением риска декомпенсации хронической сердечной недостаточности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Это в основном связано со способностью НПВП негативно влиять на функцию почек, что приводит к задержке воды и натрия, повышению тонуса периферических сосудов и нарастанию постнагрузки. Наименьший кардиоваскулярный риск имеет напроксен. Но считают, что не следует назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или другие антитромботические/антикоагулянтные средства для профилактики кардиоваскулярных осложнений, связанных с применением НПВП, пациентам без инфаркта миокарда или ишемического инсульта в анамнезе.

Можно ли назначать НПВП детям, с какого возраста и нужна ли коррекция дозы?

– Ибупрофен применяют у детей с 3-месячного возраста для устранения боли, воспаления и лихорадки. Суточная доза составляет 20–30 мг/кг, а разовая – 5–10 мг/кг.

Детям до 15 лет противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты из-за риска развития синдрома Рея (острой печеночной энцефалопатии). До 12 лет не используют нимесулид и мелоксикам.

Кеторолак и напроксен не назначают детям младше 16 лет.

Также детям противопоказано парентеральное применение диклофенака натрия. Перорально этот НПВП назначают после 5 лет в дозе 0,5-2 мг/кг в зависимости от тяжести симптомов. Эту дозу нужно распределить на 2-3 прийома.

Детям от 14 лет разрешено назначать от 75 до 150 мг диклофенака в сутки, которые тоже нужно разделить на 2-3 приема. Суточная дозировка препарата не должна превышать 150 мг.

Нужна ли коррекция дозы при применении различных лекарственных форм НПВП?

– Биодоступность при местном применении в НПВП незначительна. Так, например, для диклофенака в геле она составляет за 7 суток только 4,5% по сравнению с таблетками, поэтому дозу для системного применения изменять нецелесообразно.

Какие НПВП оказывают хондропротекторное действие?

– Некоторые авторы действительно рассматривают мелоксикам как потенциальный хондропротекторный препарат. Есть работы, в которых описаны хондропротекторные свойства нимесулида, в частности, путем ингибирования матриксных металлопротеиназ и профилактики хондроптоза.

Однако согласно рекомендациям Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (2019) лечение остеоартита следует проводить структурно-модифицирующими препаратами, и наибольшая доказательная база собрана в отношении глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата.

С другой стороны, определенные НПВП (индометацин, напроксен и т.п.) могут негативно влиять на метаболизм хряща, что приводит к ухудшению состояния больного.