Черепно-мозговая травма: в условиях боевых действий подозревать нужно всегда

«В критической ситуации мы не поднимаемся до уровня своих знаний, а опускаемся до уровня своих навыков», — эту сентенцию я часто повторяю своим студентам, чтобы напомнить, что даже для медиков сейчас полезно освежить свои знания по экстренной и тактической медицине, — убеждена кандидат медицинских наук, ассистент кафедры военной медицины и медицины катастроф, врач по медицине неотложных состояний, инструктор и руководитель центра симуляционного обучения Тернопольского национального медицинского университета имени И.Я.Горбачевского Минздрава Украины Галина ЦИМБАЛЮК.

Черепно-мозговая травма: как действовать, чтобы не навредить?

Для рядовых граждан, не имевших в своем вузе военной кафедры или опыта спасения людей при чрезвычайных ситуациях, разработаны специальные курсы по неотложной помощи (emergency care). Пройти такой курс перед войной можно было в каждом регионе Украины, они действовали при медицинских университетах, военных академиях и т.д. Сейчас же сплошь и рядом приходится усваивать эту науку в реальных условиях.

Поэтому так важно критично относиться к выбору источника информации. Ведь «отрабатывать практические навыки», к сожалению, приходится не на манекенах и симуляторах.

Первая помощь при черепно-мозговой травме: с чего начать?

Оценив ситуацию, собственную безопасность, наличие оружия у пострадавшего и его состояние по алгоритму «CABC» (алгоритм действий по предотвращению превентивной смерти при неотложных состояниях), нужно переходить к следующим этапам помощи – «D-E», на которых главной задачей является проверка наличия/отсутствия у пострадавшего черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и в шоке.

Напомним, что алгоритм CABC – это:

• C (critical bleeding) – контроль критического кровотечения: необходимо найти его и остановить, иначе пострадавший может погибнуть в течение 2 минут!
• A (airway) – проходимость дыхательных путей: при непроходимости дыхательных путей человек умирает в течение 3-4 минут!
• B (breathing) – дыхание (обеспечение искусственной вентиляции легких). Если обнаружили напряженный пневмоторакс, немедленно зовите в помощь медиков! Поскольку это смертельно опасное состояние. При открытом пневмотораксе, на открытую рану грудной клетки нужно наложить стерильную повязку, все другие медицинские вмешательства должен выполнять только медик!
• C (circulation) – циркуляция (искусственное обеспечение циркуляции крови), осмотр наличия других ранений, термоконтроль.

Черепно-мозговая травма, отек головного мозга, шок. Симптомы

Очень важно как можно раньше, еще на доврачебном этапе выявить или исключить признаки ЧМТ:

• раны, кровоподтеки, гематомы в области головы и лица;
• сонливость;
• спутанность или потеря сознания;
• сильная боль или чувство давления в голове, шее;
• стойкая головная боль;
• покалывание или потеря чувствительности в пальцах рук и ног;
• потеря двигательных функций конечностей;
• судороги;
• затрудненное дыхание;
• нарушение зрения;
• тошнота;
• рвота;
• потеря равновесия;
• выделение крови и/или ликвора из ротовой и/или носовой полости, уха.

Несмотря на то, что факт выявления или исключения ЧМТ существенно не изменит тактику дальнейших действий на догоспитальном этапе, все же есть серьезное опасение: черепно-мозговая травма часто сопровождается отеком головного мозга и вклинением (грыжевидное выпячивание участка головного мозга в естественные отверстия костей черепа). Это состояние можно распознать по следующим симптомам:

• распирающая головная боль;
• тошнота;
• рвота на высоте боли;
• снижением уровня сознания.

Проблема любой травмы головного мозга, будь то инфекция, ушиб, сотрясение или проникающее ранение, – это проблема ограниченного пространства, в котором находится мозг.

При травме головы важно также выяснить не находится ли человек в состоянии шока, признаками которого являются:

• бледная, холодная и влажная кожа;
• слабость;
• беспокойство;
• сухость во рту;
• жажда;
• слабый учащенный пульс;
• частое дыхание;
• спутанность сознания;
• обморок.

Для шокового пациента необходимо экстренно обеспечить сосудистый доступ для проведения инфузионной терапии.

Контролировать состояние компенсации/декомпенсации шока можно по 2 главным признакам:

1. если пациент имеет относительно обеспеченную перфузию (т.е. пульс на периферии чувствуется хорошо);
2. сознание пострадавшего ясное.

В этом случае даже при наличии кровотечения нет необходимости, находясь в «желтой» зоне (зоне условной опасности), срочно заботиться о сосудистом доступе или начинать инфузионную терапию. Это можно сделать уже в «зеленой» зоне (зоне эвакуации).

Если же у пациента нет периферического пульса или его сознание нарушено, при отсутствии ЧМТ, необходимо обеспечить сосудистый доступ и начать инфузионную терапию.

Во время инфузионной терапии не нужно контролировать давление для оценки эффективности, ведь главная цель – появление перфузии и улучшение сознания.

Таким образом, обнаружение или исключение наличия ЧМТ на этапе «С» оказания догоспитальной медицинской помощи пострадавшему – необходимая мера даже для поддержания адекватной инфузионной терапии и определения целевых показателей АД, которых нужно (или не нужно) достичь для адекватной перфузии мозга.

Гипотермия: предотвратить любой ценой!

На этапе «D-E» необходимо позаботиться о температурном контроле – исключить гипотермию.

Важно помнить, что гипотермию гораздо легче предупредить, чем лечить. Терморегуляция у пациента в шоковом состоянии нарушается, его организм не может генерировать достаточное количество тепла самостоятельно. При гипотермии не работает система свертывания крови и манифестирует так называемая триада смерти:

1. ацидоз
2. гипотермия
3. коагулопатия.

Если не вывести человека из этого состояния, его можно потерять очень быстро.

Как согреть пострадавшего?

Тактика лечения гипотермии – предотвращение дальнейших потерь тепла, т.е. согревание пациента.

Мероприятия для контроля гипотермии – согревания:

• если на пострадавшем мокрая одежда, ее следует снять (лучше срезать, а не стягивать) и заменить ее на сухое одеяло, термопокрывало и пр.;
• укрывать человека нужно плотно со всех сторон;
• прекратить потери тепла: если пациент находится на земле, переложить его на каримат и т.п.;
• укрывая пациента, следует помнить о риске кровотечения и вероятном наложении жгута. Поэтому необходимо вывести конечности, чтобы контролировать кровотечение под повязками и давление жгута;
• нужно удерживать пациента горизонтально лежа в безопасном удобном положении с поднятой головой на 30˚ и ограничивать его двигательную активность.