Гіпоглікемія залишається основною перешкодою для досягнення цільових рівнів контролю рівня цукру в крові для більшості людей з діабетом 1 типу, в той час, як безсимптомна нічна гіпоглікемія – станом, потенційно здатним вбити пацієнта.
До розвитку гіпоглікемії – потенційно небезпечно низького рівня глюкози в крові – пацієнтів з діабетом 1 типу схиляють як втрата β-клітин, так і супутній дефект у відповіді α-клітин на зниження рівня глюкози в крові.
Як діти, так і дорослі, за якими спостерігали в госпітальних чи домашніх умовах з постійним моніторингом глюкози в крові, демонструють високу частоту (14-47%) епізодів безсимптомної гіпоглікемії. Наприклад, в одному дослідженні при ювенільному діабеті нічна гіпоглікемія виникала протягом 8,5% ночей (приблизно двічі на місяць). Гіпоглікемія під час сну може тривати більше ніж 4 години, і майже половина цих епізодів можуть бути невиявленими, оскільки людина не прокидається.
На частоту таких епізодів впливають численні фактори, включаючи режим введення та дози інсуліну, час і вміст їжі та перекусів, фізична активність. Усвідомлення їхнього значення допомагає розірвати порочне коло гіпоглікемії або взагалі запобігти його формуванню.
Складний феномен: безсимптомна нічна гіпоглікемія
Безсимптомна гіпоглікемія – стан, при якому людина не відчуває типових попереджувальних симптомів, таких як тремор, пітливість, тривожність чи прискорене серцебиття, які зазвичай сигналізують про різке зниження рівня глюкози. Це явище, відоме як «неусвідомлення гіпоглікемії» (hypoglycemia unawareness), особливо небезпечне, оскільки може призвести до нейроглікопенії — стану, коли мозок не отримує достатньо глюкози для нормального функціонування. Якщо не вжити термінових заходів, нейроглікопенія проявляється у вигляді сплутаності свідомості, судом, втрати свідомості або навіть коми.
Зазвичай у відповідь на гіпоглікемію організм активує контррегуляторні механізми, передусім – виділяє низку гормонів, таких як глюкагон, адреналін, кортизол і гормон росту. Ці гормони допомагають підвищити рівень глюкози в крові, наприклад, шляхом стимуляції глікогенолізу чи зменшення поглинання глюкози тканинами. Однак повторювані епізоди безсимптомної нічної гіпоглікемії послаблюють природні контррегуляторні реакції, й організм поступово втрачає здатність ефективно реагувати на низький рівень цукру, що підвищує ризик розвитку тяжкої гіпоглікемії.
Підвищення концентрації адреналіну в плазмі – базисний ендокринний захист, який зазвичай рятує від гіпоглікемії при діабеті 1 типу. Проте сон порушує реакцію контррегуляторних гормонів на гіпоглікемію як у здорових людей, так і в осіб з інсулінозалежним діабетом, що пояснює підвищену сприйнятливість останніх до гіпоглікемії під час сну.
Рецидивна безсимптомна нічна гіпоглікемія є важливою причиною неусвідомлення гіпоглікемії, що, своєю чергою, призводить до частіших випадків вираженої гіпоглікемії.
Порочне коло гіпоглікемії: ключові елементи
Безсимптомна нічна гіпоглікемія створює порочне коло через кілька механізмів:
- Погіршення контррегуляторних реакцій: повторювані епізоди зниження рівня глюкози вночі призводять до того, що організм втрачає чутливість до гіпоглікемії, гормони, які мають підвищувати рівень цукру, виділяються в меншій кількості або з меншою ефективністю – це робить людину з діабетом 1 типу більш вразливою до подальших епізодів гіпоглікемії.
- Неусвідомлення гіпоглікемії: відсутність вегетативних симптомів ускладнює своєчасне виявлення проблеми як уві сні, так і вдень. Пацієнти можуть не помічати зниження рівня глюкози до моменту, коли воно стає критично низьким, що підвищує ризик тяжких ускладнень.
- Підвищення частоти та тяжкості гіпоглікемії: оскільки контррегуляторні механізми слабшають, а попереджувальні симптоми зникають, гіпоглікемія стає частішою та більш вираженою, що ще більше погіршує проблему.
Отже, порушення механізмів природного захисту від гіпоглікемії під час сну формує порочне коло з неусвідомленням гіпоглікемії – відсутністю вегетативних попереджувальних симптомів перед початком нейроглікопенії – як під час неспання, так і уві сні.
Переривання цього порочного кола потребує втручання в механізми адаптації мозку до низького рівня глюкози в крові, які впливають на вегетативну відповідь на гіпоглікемію, або уникнення гіпоглікемії, що може сприяти остаточному відновленню контррегуляторних і вегетативних симптомів.
Порочне коло гіпоглікемії: стратегії профілактики та контролю
Щоб розірвати порочне коло безсимптомної нічної гіпоглікемії, важливо вжити заходів для її профілактики та раннього виявлення:
- моніторинг глюкози: використання систем безперервного моніторингу глюкози дозволяє відстежувати рівень цукру в реальному часі, навіть уночі. Такі системи можуть попереджати про наближення гіпоглікемії, даючи змогу вчасно вжити заходів.
- корекція терапії: перегляд доз інсуліну чи цукрознижувальних препаратів, особливо призначених для прийому перед сном, може допомогти уникнути нічних епізодів гіпоглікемії. Наприклад, цей ризик допомагає знизити зменшення вечірньої дози базального інсуліну або зміна часу його введення.
- навчання: медичний фахівець має навчати пацієнтів з неусвідомленням гіпоглікемії розпізнавати навіть слабкі ознаки зниження рівня цукру та вчасно реагувати на них (наприклад, вживаючи «швидкі» вуглеводи).
- дієтичні модифікації: вживання невеликої кількості складних вуглеводів перед сном може допомогти стабілізувати рівень глюкози протягом ночі. Загалом, пропагується відмова від рафінованих вуглеводів, включення до раціону клітковини, білків і жирів, а також уникнення алкоголю.
- відновлення чутливості до гіпоглікемії: деякі дослідження показують, що строгий контроль глюкози з уникненням навіть легких епізодів гіпоглікемії протягом кількох тижнів може частково відновити контррегуляторні реакції та усвідомлення гіпоглікемії.
Низькі концентрації глюкози в крові рано вранці (перед сніданком) пов’язані з більшою частотою попередніх нічних гіпоглікемій. Розуміння цього факту корисне для консультування пацієнтів щодо зміни режиму інсулінотерапії ввечері та перекусів перед сном – ця тактика допомагає запобігти розвитку більш серйозних нічних гіпоглікемій.
Стратегії уникнення гіпоглікемії, які включають безперервний моніторинг рівня глюкози, можуть зменшити, але не усунути ризик клінічно значущої гіпоглікемії з постійними порушеннями контррегуляції та погіршенням усвідомлення гіпоглікемії. Повне уникнення гіпоглікемії у людей з діабетом 1 типу може бути досягнуто після трансплантації острівцевих клітин підшлункової залози.
