Опції допоміжної терапії у лікуванні діабету 1 типу: останні дані

Інсулінотерапія необхідна для виживання при діабеті 1 типу: дефіцит інсуліну призводить до гіперглікемії, кетоацидозу, а потім – до коми та смерті. Однак інсулінотерапія сама по собі складна як терапевтичне втручання та обтяжена обмеженнями, повʼязаними в основному з необхідністю ретельного титрування для підтримки рівня глюкози у вузькому фізіологічному діапазоні. Навіть за суворого безперервного контролю інсулінотерапія може призвести до множинних побічних ефектів, насамперед – до гіпоглікемії.

Потенціал допоміжної терапії у лікуванні діабету 1 типу

Відповідно, використання додаткових терапевтичних методів при діабеті поряд з використанням інсулінів допоможе поліпшити клінічні результати.

• або за допомогою покращення глікемічного контролю глюкози
• або шляхом забезпечення можливості зниження доз інсуліну.

Насамперед раціональне використання додаткових ліків покращує глікемічний контроль, а також забезпечує довгострокові переваги, включаючи відстрочку розвитку ретинопатії, нефропатії та невропатій або уповільнення прогресування цих ускладнень.

Крім перерахованих переваг, зниження дози інсуліну допомагає зменшити набір ваги та частоту епізодів гіпоглікемії.

Однак, незважаючи на очевидні переваги додаткових методів лікування діабету, широкому впровадженню таких препаратів перешкоджають їх потенційні побічні ефекти – насамперед гіпоглікемія, кетоацидоз та симптоми ШКТ.

Хоча, якщо подивитися, як швидко просувається розвиток сучасних протидіабетичних засобів, є всі підстави сподіватися на те, що терапія інсулінозалежного діабету незабаром повсюдно поповнюватиметься новими препаратами, які значно покращують клінічні результати.

Прамлінтид – один із перших препаратів допоміжної терапії діабету 1 типу

В даний час для використання при діабеті 1 типу у дорослих використовують синтетичний аналог аміліну прамлінтид.

Прамлінтид – аналог невеликого пептидного гормону аміліну, що виділяється в кров β-клітинами підшлункової залози разом з інсуліном після їди. Як і у випадку з інсуліном, синтез нативного аміліну не здійснюється за «першого» діабету.

Прамлінтид зменшує секрецію глюкагону підшлунковою залозою, затримує випорожнення шлунка та посилює відчуття насичення. Було показано, що цей препарат сприяє зменшенню маси тіла та зниженню дозування інсуліну. Тим не менш, його застосування в реальних умовах обмежене необхідністю багаторазових щоденних інʼєкцій та побічними ефектами з боку шлунково-кишкового тракту, а через підвищений ризик тяжкої гіпоглікемії FDA додало в інструкцію препарату «чернорамкове» попередження.

Підійшло при ʼдругомуʼ — підійде і при ʼпершомуʼ?

Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP-1) – відносно новий клас ліків, які затверджуються сьогодні при діабеті 2 типу. Агоністи рецепторів GLP-1 збільшують синтез інсуліну, зменшують секрецію глюкагону та уповільнюють спорожнення шлунка, тим самим сприяючи насиченню.

Незважаючи на високий інтерес до використання агоністів GLP-1 рецептора при діабеті 1 типу, жоден з таких препаратів ще не був схвалений для використання в цій популяції пацієнтів. Не в останню чергу через високу частоту небажаних явищ з боку ШКТ, таких як нудота, блювання, діарея, запор та ін.

Масштабне КД, що оцінює препарат цього класу ліраглутид (Victoza, Novo Nordisk) при додаванні до терапії інсуліном у пацієнтів з діабетом 1 типу, продемонструвало його переваги щодо

• зниження глікованого гемоглобіну (HbA1c),
• зниження загальної дози інсуліну,
• а також зменшення маси тіла,

Але за всіх своїх переваг ліраглутид підвищував показники симптоматичної гіпоглікемії та гіперглікемії, в т.ч. із кетоацидозом. Це, на думку авторів дослідження, обмежить клінічне застосування ліраглутиду в популяції пацієнтів з діабетом 1 типу.

Інгібітори натрієво-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) – ще один клас препаратів для лікування діабету 2 типу, які сьогодні активно досліджуються також за «першого» діабету. Численні випробування таких інгібіторів SGLT2, як емпагліфлозин, дапагліфлозин та ін. показали незначні переваги у вигляді зниження ваги та покращення глікемічного контролю. Однак у режимі допоміжної терапії при діабеті 1 типу як доповнення до інсуліну всі ці дослідження також показали підвищений ризик діабетичного кетоацидозу. Власне, це і заважає утвердженню таких препаратів за «першого» діабету.

Найновіший перспективний підхід, що підвищує потенціал допоміжної терапії у лікуванні діабету 1 типу: активатори глюкокінази

Глюкокіназа – фермент печінки та підшлункової залози, що працює свого роду сенсором глюкози в організмі та регулятором рівня цукру в крові (підтримує рівень глюкози у фізіологічному діапазоні).

Гепатоселективні активатори глюкокінази мають ряд характеристик, які роблять їх перспективним варіантом терапії діабету, зокрема, 1 типу – вони є високовиборчими, не провокують клінічно значущої гіпоглікемії, не впливають на ліпідний профіль і не збільшують вагу.

Важливо відзначити, що механізм дії таких агентів не вимагає секреції ендогенного інсуліну, що робить їх ідеальними допоміжними засобами лікування діабету 1 типу. Цей клас препаратів розробляли з 1990-х років, проте нещодавно вдалося розробити низькомолекулярні сполуки, що мають високу вибірковість стосовно печінки.

Результати клінічного дослідження другої фази щодо оцінки перорального гепатоселективного активатора глюкокінази TTP399 (розробник – vTv Therapeutics) підтверджують оптимістичні прогнози. КІ, проведене за участю 85 дорослих пацієнтів з діабетом 1 типу, які перебувають на оптимізованій інсулінотерапії, продемонструвало на 12 тижні статистично значуще покращення показників HbA1c (зниження на 0,32%) порівняно з плацебо. Важливо відзначити, що всі переваги були досягнуті за відсутності епізодів діабетичного кетоацидозу та тяжкої гіпоглікемії та за меншої кількості випадків симптоматичної гіпоглікемії.

Можливість покращувати довгостроковий контроль глюкози при одночасному зниженні добової потреби в інсуліні без ризику тяжкої гіпоглікемії або кетоацидозу та з меншою кількістю епізодів симптоматичної гіпоглікемії стане значним прогресом порівняно з монотерапією інсуліном.