Вітаміни та мінерали дітям додатково: чому виникає така необхідність?

Які стани та захворювання створюють передумови для виникнення дефіциту мікронутрієнтів у дитини та потребують призначення вітамінів та мінералів додатково? Це одна з тем, яку обговорювали в рамках ІІ Міждисциплінарного симпозіуму з нутриціології та дієтології, організованого Незалежною асоціацією нутриціологів та дієтологів України (НАНДУ). Зокрема, про це доповідала Оксана СОЛДАТОВА, педіатр вищої категорії, лікар гастроентеролог дитячий, кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії, дитячої неврології та медичної реабілітації НУОЗ України імені П.Л. Шупика, Віцепрезидент НАНДУ.

Причини нестачі вітамінів та мінералів у дітей

«Дитячі» особливості нутритивного дефіциту

Для забезпечення організму, що зростає усіма необхідними вітамінами та мінералами, у раціоні дитини мають бути присутні найрізноманітніші продукти: овочі; фрукти; злаки; молочні/кисломолочні продукти; джерела білків (м’ясо, риба, яйця тощо), джерела жирів (риба жирних сортів 2-3 рази/тиждень тощо).

Забезпечити таке різноманіття раціону складно навіть у мирні часи, а зараз, і поготів. Проблема не лише у наявності самих продуктів, а ще й у тому, що малюки часто вередують, відмовляючись від корисних для здоров’я продуктів харчування (броколі, оливкової олії або навіть молока та сиру). Окрім смакових уподобань, значною перешкодою є поганий апетит дитини та низка інших проблем:

• низький вміст вітамінів та мінералів у харчових продуктах, що доступні, а органічні знайти важко і вони дорогі;
• всі органи та системи дитини потребують багато енергії, тож витрачаються поживні речовини швидко, але через поганий апетит, поповнюються вони недостатньо;
• частина вітамінів руйнуються під час приготування (термічної обробки) та неправильного зберігання харчових продуктів;
• через низьку біодоступність вітамінів, що надходять з їжею, аби надолужити потребу, необхідно споживати великі порції;
• для активних дітей, які займаються спортом тощо, потреба у вітамінах та мінералах значно зростає;
• у випадку наявності хронічних захворювань. 

Що слід пам’ятати про вітаміни

З позиції доказової медицини існує 13 вітамінів, які класифікують за двома групами: жиророзчинні А (ретинол), D (холекальциферол), E (токоферол), K (філохінон) та водорозчинні B1 (тіамін), B2 (рибофлавін), B3 (ніацин), B5 (пантотенова кислота), B6 (піридоксин), B7 (біотин), B9 (фолат), B12 (кобаламін), C (аскорбінова кислота).

Чому і при яких станах у дітей виникає дефіцит жиророзчинних вітамінів?

Для нормального засвоєння жиророзчинних вітамінів, зокрема, вітаміну А, потрібна певна кількість жовчних кислот, нормальна екзокринна функція підшлункової залози та здорова слизова оболонка тонкого кишечника, адже всмоктуються вони у тонкій кишці при наявності жовчі. 

Саме тому при мальабсорбції жирів (через екзокринну панкреатичну недостатність, панкреатит, муковісцидоз, целіакії тощо), захворюваннях печінки, гепатобіліарного тракту тощо, часто виникає дефіцит вітаміну А.

Високий ризик розвитку D-дефіциту у дітей, які недостатньо перебувають на сонці; знаходяться на виключно грудному вигодовуванні (адже вони не отримують профілактичної дози вітаміну); у малюків на штучному вигодовуванні, але які не отримують 1000 мл адаптованої суміші, збагаченої вітаміном D; діти на елімінаційній дієті (алергія на білок коров’ячого молока, лактозна недостатність); з нирковою недостатністю, захворюваннями печінки та хворих на ожиріння.

У зоні підвищеного ризику розвитку дефіциту вітаміну Е передчасно народжені та новонароджені з дуже низькою масою тіла; мальабсорбцією жирів; вадами кишечника (синдром короткої кишки, вроджена кишкова лімфангіектазія); хворих на амілоїдоз або лімфому тонкої кишки; дітей з артрезією жовчтовивідних шляхів, первинним біліарним холангітом та цирозом печінки на пізніх стадіях захворювання.

Швидше за все, матимуть дефіцит вітаміну К діти, які не отримали вітаміну К при народженні або отримують антикоагулянтну терапію блокаторами вітаміну К-залежного синтезу факторів згортання крові; діти з мальабсорбцією; з печінковою недостатністю; які тривалий час приймали антибактеріальні препарати широкого спектра дії (через порушення синтезу К2 бактеріями кишечника); знаходяться на парентеральному харчуванні.

Стани та захворювання – винуватці дефіциту водорозчинних вітамінів

До дефіциту вітаміну В1 найчастіше призводить недостатнє його надходження з їжею (у т.ч. з материнським молоком), наявний у дитини синдром мальабсорбції; цукровий діабет 1 та 2 типів; ВІЛ/СНІД; тривалий курс фуросеміду.

Дефіцит вітаміну В2 може розвинутися при елімінаційних дієтах (наприклад, безмолочній), вегетаріанстві/веганстві, нервовій анорексії, мальабсорбції (через целіакію, онкологічні захворювання ШКТ, синдром короткої кишки); після баріатричних операцій; тривалого прийому фенобарбіталу; тривалій фототерапії жовтяниці новонароджених або УФ-терапії захворювань шкіри; у вагітних та у період лактації.

Дефіцит В3 розвивається при порушенні харчування – низькому рівні споживання ніоцину та триптофану, що людина отримує з фруктами, овочами, м’ясом та молоком, а натомість в раціоні багато цукру, вуглеводів та крохмалю; нервовій анорексії; цирозі печінки; злоякісних пухлинах; ВІЛ/СНІД та після баріатричних операцій.

В5-дефіцит спостерігається при важкому виснаженні, голодуванні.

Дефіцит В6 виникає при мальабсорбції (через целіакію та запальні захворювання кишечника (ЗЗК)); хронічній нирковій недостатності; автоімунних захворюваннях (ревматоїдний артрит тощо); ожирінні; серповидноклітинній анемії; гомоцистеїнемії; тривалому прийомі протиепілептичних лікарських засобів; вагітності.

В7-дефіцит інколи виявляється під час вагітності та лактації.

В9-дефіцит – результат порушень харчування, зокрема, неадекватного надходження фолієвої кислоти (ФК) з їжею. Наприклад, коли козине молоко є основним молочним продуктом у дітей молодшого віку, адже у козиному молоці дуже мало ФК. Підвищується ризик виникнення дефіциту В9 й при хронічній гемолітичній анемії, гемодіалізі; ексфолатних захворюваннях шкіри (через підвищену потребу у ФК для синтезу ДНК); мальабсорбції; на тлі прийому метатрексату, сульфасалазину (при ЗЗК) та протисудомних препаратів (вони порушують всмоктування ФК або перетворення її на активну форму); при поліморфізмі у гені метилентетрагідрофолатредуктази (MTHFR), адже низька активність ферменту порушує перетворення в активну форму 5-MTHF; під час вагітності (тому додатковий прийом В9 вкрай важливий з метою профілактики дефекту нервової трубки плоду та розладів аутистичного спектра у майбутньої дитини) та лактації.

Дефіцит В12 виникає при порушенні харчування – веганська дієта, вегетаріанська під час вагітності тощо; через дефіцит у матері при грудному вигодуванні; при гастриті, Hp-інфекції; після гастректомії, резекції клубової кишки; СНБР (синдром надлишкового бактеріального росту) у тонкому кишечнику; мальабсорбції (через ЗЗК, радіаційний ентерит, целіакію, панкреатичну недостатність); лімфомі тонкого кишечника; туберкульозний ілеїт; перніциозній анемії; дифілоботріоз; тривалий прийом ІПП, блокаторів Н2 рецепторів гістаміну, антацидів, метформіну; при макроцитарній анемії.

Дефіцит вітаміну С спостерігається у дітей з важким виснаженням; порушенні харчування – відсутність в раціоні фруктів та овочів; розладами аутистичного спектра, які дотримуються специфічної дієти без фруктів та овочів; при мальабсорбції; серповидноклітинній анемії або таласемії; після трансплантації кісткового мозку; при злоякісних пухлинах; нирковій недостатності/тривалому гемодіалізі; у пасивних курців.

Харчові мінерали

Види мінералів

Відповідно до сучасної класифікації, харчові мінерали поділяють на:

макроелементи: натрій (Na), калій (K), хлор (Cl), кальцій (Ca), магній (Mg), та фосфор (P) – необхідні дорослим у кількості ˃ 100 мг/день;

мікроелементи: мідь (Cu), залізо (Fe), фтор (F), йод (I), марганець (Mn), цинк (Zn);

ультрамікроелементи: хром (Cr), селен (Se), миш’як (As), бор (B), молібден (Mo), кремній (Si), ванадій (V), нікель (Ni).

Стани і хвороби, що підвищують ризик дефіциту харчових мінералів

Залізодефіцит спостерігається: у передчасно народжених, новонароджених з низькою вагою при народженні; новонароджених від матерів з дефіцитом заліза; здорові доношені діти 6-9 місяців, які не отримують у якості прикорму продукти з високим вмістом заліза – м’ясо, збагачені залізом каші або суміші (при штучному вигодовуванні); при мальабсорбції; ЗЗК; після гастроектомії; резекції кишечника; при харчовій алергії, атопічному дерматиті; онкохворі; крововтрати через виразку шлунку та дванадцятипалу кишку, атрофічний гастрит, Hp-інфекцію, менструальні кровотечі; гельмінтози; рак; на тлі медикаментозної терапії, особливо, НПЗП.

Йододефіцит спостерігається при: недостатньому споживанні йодованої солі у ендемічних районах (Україна належить до таких); безмолочній дієті, з обмеженим споживанням морепродуктів та яєць; у веганів; при дефіциті заліза та/або вітаміну А; під час вагітності та лактації.

Дефіцит цинку виникає при харчовій недостатності (важкій формі білково-енергетичної недостатності, БЕН); у вегетаріанців та веганів; при тривалому грудному вигодовуванні без введення прикорму; синдромі мальабсорбції, хронічній діареї, ЗЗК (стоми, нориці); гострій діареї у дітей з країн з обмеженими ресурсами і дефіцитом цинку у раціоні; ентероколіті, що некротизується у передчасно народжених дітей; цирозі печінки; серповидноклітинній анемії (хелатна терапія заліза); ентеропатичному акродерматиті (генетичне захворювання – порушення всмоктування цинку); анорексії, дисгевзії (спотворення смаку); при тривалому прийомі ЛЗ, що збільшують виділення цинку з сечею (тіазиди, петльові діуретики, блокатори рецепторів ангіотензину); під час вагітності та лактації.

Дефіцит селену (він призводить до кардіоміопатії та дисфункції скелетних м’язів) спостерігається на тлі хронічної діареї, ЗЗК, імунодефіцитних станів, тиреоїдиту, гіпотиреозу; у веганів; пацієнтів на гемодіалізі; в ендемічних країнах щодо дефіциту селену та у ВІЧ-інфікованих дітей.

Дефіцит кальцію завжди пов’язаний з дефіцитом вітаміну D та магнію. Виникає на тлі елімінаційної дієти (через алергію на білок коров’ячого молока та лактозну недостатність); у веганів; через остеопороз (у т.ч. при лікуванні глюкокортикоїдами); при хронічній діареї, ЗЗК; мальабсорбції, целіакії, синдромі короткої кишки; хронічній нирковій недостатності; тривалому прийомі ІПП та діуретиків.

Дефіцит магнію утворюється при хронічній діареї, мальабсорбції жирів; хворобі Крона, целіакії, ентериті; після резекції або шунтування тонкої кишки/клубової кишки; інсулінорезистентності та ЦД (через підвищену екскрецію магнію з сечею); при гіперпаратиреозі (гіперкальціємія призводить до конкурування магнію та кальцію за реабсорбцію у нирках); через тривалий прийом петльових та тіазидних діуретиків; при остеопорозі; мігрені; хронічному стресі. Дефіцит магнію завжди (!) пов’язаний з недостатністю кальцію, калію, гіпопаратиреозом, резистентністю до паратгормону та зниженням синтезу вітаміну D.

Дефіцит хрому спостерігається при синдромі короткої кишки; опіках; травмах; парентеральному харчуванні (повному) без добавок хрому.

Дефіцит міді виявляють при діареї, мальабсорбції; після баріатричних операцій; у передчасно народжених дітей на тривалому парентеральному харчуванні або годуванні сумішами з недостатнім вмістом міді; у дітей на гемо- та перитонеальному діалізі; при надмірному споживанні цинку (він конкурує з міддю за всмоктування у тонкому кишечнику); на тлі лікування хвороби Вільсона хелатуванням та введенням препаратів цинку.

Резюме

Необхідність сапліментації вітамінів та мінералів дітям залежить від багатьох факторів (віковий період, харчування, фізична активність, наявність гострих чи хронічних захворювань тощо), тому фармацевти повинні аргументувати необхідність візиту до лікаря для визначення ефективних комбінацій, дози та тривалості призначення вітамінно-мінеральних комплексів.

Використані джерела

Qato DM, Alexander GC, Guadamuz JS, Lindau ST. Prevalence of dietary supplement use in US children and adolescents, 2003-2014. JAMA Pediatr 2018;172:780-2. /PubMed abstract

Lim J, Weinstein SJ, Liao LM, Sinha R, Huang J, Albanes D. Multivitamin use and overall and site-specific cancer risks in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. J Nutr, 2021. Published online ahead of print. (PubMed abstract)

Stierman B, Mishra S, Gahche JU, Potischman N, Hales CM. Dietary supplement use in children and adolescents aged <19 years--United States, 2017-2018. MMWR 2020,69:1557-62. (PubMed abstract)

Saldanha LG, Dwyer JT, Haggans CJ, Mills JL, Potischman N. Perspective: Time to resolve confusion on folate amounts, units, and forms in prenatal supplements. Ad Nutr

2020;11:753-9. (PubMed abstract)

Marra MV, Bailey RL. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Micronutrient supplementation. J Acad Nutr Diet 2018;118:2162-73. (PubMed abstract https://www.uptodate.com/contents/overview-of-dietary-trace-ofements