Витамины и минералы для детей дополнительно: почему возникает такая необходимость?

Какие состояния и заболевания создают предпосылки для дефицита микронутриентов у ребенка и требуют назначения витаминов и минералов дополнительно? Это одна из тем, которую обсуждали в рамках ІІ Междисциплинарного симпозиума по нутрициологии и диетологии, организованного Независимой ассоциацией нутрициологов и диетологов Украины (НАНДУ). В частности, об этом докладывала Оксана СОЛДАТОВА, педиатр высшей категории, врач гастроэнтеролог детский, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии, детской неврологии и медицинской реабилитации НУОЗ имени П.Л. Шупика, Вице-президент НАНДУ.

Причины нехватки витаминов и минералов у детей

«Детские» особенности нутритивного дефицита

Для обеспечения растущего организма всеми необходимыми витаминами и микроэлементами, в рационе ребенка должны присутствовать самые разнообразные продукты: овощи; фрукты; злаки; молочные/кисломолочные продукты; источники белков (мясо, рыба, яйца и т.п.), источники жиров (рыба жирных сортов 2-3 раза в неделю и т.д.).

Обеспечить такое разнообразие рациона сложно даже в мирные времена, а сейчас, и подавно. Проблема не только в наличии самих продуктов, но и в том, что малыши часто капризничают, отказываясь от полезных для здоровья брокколи, оливкового масла или даже молока и сыра. Кроме вкусовых предпочтений, значительным препятствием является плохой аппетит ребенка и ряд других проблем:

• низкое содержание витаминов и минералов в пищевых продуктах, которые доступны, а органические найти трудно и стоят они дорого;
• все органы и системы ребенка нуждаются в большом количестве энергии, поэтому расходуются питательные вещества быстро, но из-за плохого аппетита, пополняются они недостаточно;
• часть витаминов разрушается при приготовлении (термической обработке) и неправильном хранении пищевых продуктов;
• из-за низкой биодоступности витаминов, поступающих с пищей, чтобы наверстать потребность, необходимо потреблять большие порции;
• для активных детей, занимающихся спортом и т.п., потребность в витаминах и минералах значительно возростает;
• при наличии хронических заболеваний.

Что следует помнить о витаминах

С позиции доказательной медицины существует всего 13 витаминов, которые классифицируют по двум группам: жирорастворимые А (ретинол), D (холекальциферол), E (токоферол), K (филохинон) и водорастворимые B1 (тиамин), B2 (рибофлавин), B3 (ниацин) ), B5 (пантотеновая кислота), B6 (пиридоксин), B7 (биотин), B9 (фолат), B12 (кобаламин), C (аскорбиновая кислота). 

Почему и при каких состояниях у детей возникает дефицит жирорастворимых витаминов?

Для нормального усвоения жирорастворимых витаминов, в частности, витамина А, необходимо определенное количество желчных кислот, нормальная экзокринная функция поджелудочной железы и здоровая слизистая тонкого кишечника, ведь всасываются они в тонкой кишке при наличии желчи.

Именно поэтому при мальабсорбции жиров (из-за экзокринной панкреатической недостаточности, панкреатита, муковисцидоза и пр.), целиакии, заболеваниях печени, гепатобилиарного тракта и т.д., часто возникает дефицит витамина А.

Высокий риск развития D-дефицита у детей, которые недостаточно находящихся на солнце; находятся на исключительно грудном вскармливании (ведь они не получают профилактическую дозу витамина); у малышей на искусственном вскармливании, но не получающих 1000 мл адаптированной смеси, обогащенной витамином D; детей на элиминационной диете (аллергия на белок коровьего молока, лактозная недостаточность); с почечной недостаточностью, заболеваниями печени и больных ожирением.

В зоне повышенного риска развития дефицита витамина Е чаще всего оказываются преждевременно рожденные и новорожденные с очень низкой массой тела; мальабсорбцией жиров; пороками кишечника (синдром короткой кишки, врожденная кишечная лимфангиэктазия); больных амилоидозом или лимфомой тонкой кишки; детей с артрезией желчевыводящих путей, первичным билиарным холангитом и циррозом печени на поздних стадиях заболевания.

Скорее всего, будут иметь дефицит витамина К дети, которые не получили витамина К при рождении или получают антикоагулянтную терапию блокаторами витамина К-зависимого синтеза факторов свертывания крови; дети с мальабсорбцией; с печеночной недостаточностью; длительно принимающие антибактериальные препараты широкого спектра действия (из-за нарушения синтеза К2 бактериями кишечника); находящиеся на парентеральном питании.

Состояния и заболевания – виновники дефицита водорастворимых витаминов

К дефициту витамина В1 чаще всего приводит его недостаточное поступление с пищей (в т.ч. с материнским молоком), имеющийся у ребенка синдром мальабсорбции; сахарный диабет 1 и 2 типов; ВИЧ/СПИД; длительный курс фуросемида.

Дефицит витамина В2 может развиться при элиминационных диетах (например, безмолочной), вегетарианстве/веганстве, нервной анорексии, мальабсорбции (из-за целиакии, онкологических заболеваний ЖКТ, синдром короткой кишки); после бариатрических операций; длительного приема фенобарбитала; длительной фототерапии желтухи новорожденных или УФ-терапии заболеваний кожи; у беременных и в период кормления грудью.

Дефицит В3 развивается при нарушении питания – низком уровне потребления ниоцина и триптофана, который человек получает с фруктами, овощами, мясом и молоком, при этом в рационе много сахара, углеводов и крахмала; нервной анорексии; циррозе печени; злокачественных опухолях; ВИЧ/СПИД и после бариатрических операций.

В5-дефицит наблюдается при тяжелом истощении, голодании.

Дефицит В6 возникает при мальабсорбции (из-за целиакии и воспалительных заболеваний кишечника, ВЗК); хронической почечной недостаточности; автоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит и т.п.); ожирении; серповидноклеточной анемии; гомоцистеинемии; длительном приеме противоэпилептических лекарственных средств; беременности.

В7-дефицит иногда проявляется во время беременности и лактации.

В9-дефицит – результат нарушений питания, в частности неадекватного поступления фолиевой кислоты (ФК) с пищей. Например, когда козье молоко является основным молочным продуктом у детей младшего возраста, ведь в козьем молоке очень мало ФК. Повышается риск возникновения дефицита В9 и при хронической гемолитической анемии, гемодиализе; эксфолатных заболеваниях кожи (из-за повышенной потребности в ФК для синтеза ДНК); мальабсорбции; на фоне приема метатрексата, сульфасалазина (при ВЗК) и противосудорожных препаратов (они нарушают всасывание ФК или превращение ее в активную форму); при полиморфизме в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), ведь низкая активность фермента нарушает превращение в активную форму 5-MTHF; во время беременности (поэтому дополнительный прием В9 крайне важен для профилактики дефекта нервной трубки плода и расстройств аутистического спектра у будущего ребенка) и лактации.

Дефицит В12 возникает при нарушении питания – веганская диета, вегетарианская во время беременности; из-за дефицита у матери при грудном вскармливании; при гастрите, Hp-инфекции; после гастрэктомии, резекции подвздошной кишки; СИБР (синдром избыточного бактериального роста) в тонком кишечнике; мальабсорбции (из-за ВЗК, радиационный энтерит, целиакию, панкреатическую недостаточность); при лимфоме тонкого кишечника; туберкулезном илеите; пернициозной анемии; дифиллоботриозе; длительном приеме ИПП, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, антацидов, метформина; при макроцитарной анемии.

Дефицит витамина С наблюдается у детей с тяжелым истощением; нарушении питания – отсутствие в рационе фруктов и овощей; с расстройствами аутистического спектра, соблюдающих специфическую диету без фруктов и овощей; при мальабсорбции; серповидноклеточной анемии или талассемии; после трансплантации костного мозга; при злокачественных опухолях; почечной недостаточности/длительном гемодиализе; у пассивных курильщиков.

Пищевые минералы

Виды минералов

Согласно современной классификации, пищевые минералы делят на:

макроэлементы: натрий (Na), калий (K), хлор (Cl), кальций (Ca), магний (Mg) и фосфор (P) – необходимы взрослым в количестве ˃ 100 мг/день;

микроэлементы: медь (Cu), железо (Fe), фтор (F), йод (I), марганец (Mn), цинк (Zn);

ультрамикроэлементы: хром (Cr), селен (Se), мышьяк (As), бор (B), молибден (Mo), кремний (Si), ванадий (V), никель (Ni).

Состояния и болезни, повышающие риск дефицита пищевых минералов

Железодефицит наблюдается: у преждевременно рожденных, новорожденных с низким весом при рождении; новорожденных от матерей с дефицитом железа; здоровых доношенных детей 6-9 месяцев, не получающих в качестве прикорма продукты с высоким содержанием железа – мясо, обогащенные железом каши или смеси (при искусственном вскармливании); при мальабсорбции; ВЗК; после гастроэктомии; резекции кишечника; при пищевой аллергии, атопическом дерматите; онкобольные; при кровопотере из-за язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофическом гастрите, Hp-инфекции, менструальных кровотечениях; гельминтозах; раке; на фоне медикаментозной терапии, особенно НПВП.

Йододефицит наблюдается при: недостаточном потреблении йодированной соли в эндемичных районах (Украина принадлежит к таковым); безмолочной диете, ограниченном потреблении морепродуктов и яиц; у веганов; при дефиците железа и/или витамина А; во время беременности и кормления грудью.

Дефицит цинка возникает при пищевой недостаточности (тяжелой форме белково-энергетической недостаточности, БЭН); у вегетарианцев и веганов; при длительном грудном вскармливании без введения прикорма; синдроме мальабсорбции, хронической диарее, ВЗК (стомы, свищи); острой диареи у детей из стран с ограниченными ресурсами и дефицитом цинка в рационе; некротизирующемся энтероколите у преждевременно рожденных детей; циррозе печени; серповидноклеточной анемии (хелатная терапия железа); энтеропатическом акродерматите (генетическое заболевание – нарушение всасывания цинка); анорексии, дисгевзии (искажение вкуса); при длительном приеме ЛС, увеличивающих выделение цинка с мочой (тиазиды, петлевые диуретики, блокаторы рецепторов ангиотензина); во время беременности и кормления грудью.

Дефицит селена (он приводит к кардиомиопатии и дисфункции скелетных мышц) наблюдается на фоне хронической диареи, ВЗК, иммунодефицитных состояний, тиреоидита, гипотиреоза; у веганов; пациентов на гемодиализе; в эндемичных странах по дефициту селена и у ВИЧ-инфицированных детей.

Дефицит кальция всегда связан с дефицитом витамина D и магния. Возникает на фоне элиминационной диеты (из-за аллергии на белок коровьего молока и лактозной недостаточности); у веганов; из-за остеопороза (в т.ч. при лечении глюкокортикоидами); при хронической диарее, ВЗК; мальабсорбции, целиакии, синдроме короткой кишки; хронической почечной недостаточности; длительном приеме ИПП и диуретиков.

Дефицит магния образуется при хронической диарее, мальабсорбции жиров; болезни Крона, целиакии, энтерите; после резекции или шунтирования тонкой кишки/подвздошной кишки; инсулинорезистентности и СД (из-за повышенной экскреции магния с мочой); при гиперпаратиреозе (гиперкальциемия приводит к конкурированию магния и кальция за реабсорбцию в почках); из-за длительного приема петлевых и тиазидных диуретиков; при остеопорозе; мигрени; хроническом стрессе. Дефицит магния всегда (!) связан с недостаточностью кальция, калия, гипопаратиреозом, резистентностью к паратгормону и снижением синтеза витамина D.

Дефицит хрома наблюдается при синдроме короткой кишки; ожогах; травмах; парентеральном питании (полном) без добавок хрома.

Дефицит меди выявляют при диарее, мальабсорбции; после бариатрических операций; у преждевременно родившихся детей, находящихся на длительном парентеральном питании или кормлении смесями с недостаточным содержанием меди; у детей на гемо- и перитонеальном диализе; при чрезмерном потреблении цинка (он конкурирует с медью за всасывание в тонком кишечнике); на фоне лечения болезни Вильсона хелатированием и введением цинка.

Резюме

Необходимость саплиментации витаминов и минералов детям зависит от многих факторов (возрастной период, питание, физическая активность, наличие острых или хронических заболеваний), поэтому фармацевты должны аргументировать необходимость визита к врачу для определения эффективных комбинаций, дозы и длительности назначения витаминно-минеральных комплексов.

Использованные источники

Qato DM, Alexander GC, Guadamuz JS, Lindau ST. Prevalence of dietary supplement use in US children and adolescents, 2003-2014. JAMA Pediatr 2018;172:780-2. /PubMed abstract

Lim J, Weinstein SJ, Liao LM, Sinha R, Huang J, Albanes D. Multivitamin use and overall and site-specific cancer risks in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. J Nutr, 2021. Published online ahead of print. (PubMed abstract)

Stierman B, Mishra S, Gahche JU, Potischman N, Hales CM. Dietary supplement use in children and adolescents aged <19 years--United States, 2017-2018. MMWR 2020,69:1557-62. (PubMed abstract)

Saldanha LG, Dwyer JT, Haggans CJ, Mills JL, Potischman N. Perspective: Time to resolve confusion on folate amounts, units, and forms in prenatal supplements. Ad Nutr

2020;11:753-9. (PubMed abstract)

Marra MV, Bailey RL. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Micronutrient supplementation. J Acad Nutr Diet 2018;118:2162-73. (PubMed abstract https://www.uptodate.com/contents/overview-of-dietary-trace-ofements