Діуретики для кардіохворого

За відповідями на найпоширеніші запитання з цієї тематики, ми звернулися до доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця Миколи ХАЙТОВИЧА. 

Відомі незнайомці: чому так складно з простими діуретинами?

Діуретики – препарати, що найчастіше призначаються при артеріальній гіпертензії (АГ), гострій та хронічній серцевій недостатності (ГСН, ХСН). При цьому, застосування діуретиків для ХСН й дотепер залишається мало вивченою проблематикою, адже провести такі дослідження неможливо з етичних міркувань.

Натомість достеменно відомо, що для більшості пацієнтів з ХСН відмова від дегідратаційної терапії призведе до посилення набрякового синдрому та декомпенсації захворювання.

Існують різні схему прийому діуретиків, чи є серед них найкраща?

Доза і схема застосуванні діуретика визначається лікарем індивідуально. Але є загальні аспекти ведення пацієнтів з набряками:

• діуретики призначають щоденно на фоні блокади ренін-ангіотензинової системи із використанням мінімально ефективних доз;
• за необхідності, дози титрують;
• починати слід з монотерапії більш слабкими препаратами, а за їх неефективності, переходити до потентніші препарати, за потреби, застосувати комбіновану терапію;
• після досягнення компенсації призначається підтримуюча терапія;
• після зменшення набряків і покращення толерантності до фізичних навантажень, можна знижувати дозу, поступово титруючи.

Можливий також рикошетний ефект постдіуретичної затримки іонів натрію, що полягає в посиленні його реабсорбції після закінчення періоду діуретичної дії препарату, а слідом за цим, і пригнічення діурезу.

Цей ефект реалізується через рефлекторну активацію ренін-ангіотензинової системи (РААС) і більше виражений у фуросеміду.

Терапія петльовими діуретиками асоціюється із ризиком ураження канальцевого апарату нирок через пікове підвищення рівня натрію в сечі.

Тіазидні діуретики мають обмеження, повʼязані з функціональним станом нирок (неефективні при швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) ˂ 30 мл/хв), помірною діуретичною активністю (блокада 10-15% реабсорбції натрію), що визначає необхідність використання досить високих доз, а це викликає метаболічні побічні реакції. Тривала дія (понад 12 годин) може призвести до ніктурії.

Петльові діуретики вирізняються найбільш вираженою, швидкою і короткою реакцією. Блокують 20-30% фільтрованого натрію у вихідному відділі петлі Генле.

Наприклад, фуросемід починає діяти за кілька хвилин при в/в введенні та за 30 хв – при пероральному застосуванні.

Фуросемід переважно застосовують натщесерце, добову дозу (стартують з 40-80 мг/добу) визначають залежно від тяжкості стану пацієнта, вираженості розладів водно-електролітного балансу, ШКФ. Добову дозу можна розділити на 2 прийоми, але на практиці двократне застосування фуросеміду використовується лише у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю з рефрактерним набряковим синдромом.

Добову дозу торасеміду – 5-20 мг приймають один раз на добу вранці.

Для петльових діуретиків характерна рикошетна реакція у відповідь на активацію РААС – різке підвищення концентрації ангіотензину та альдостерону. Антагоністи альдостерону – спіронолактон та еплеренон у малих дозах рекомендовані як нейрогормональні блокатори для поліпшення прогнозу при ХСН.

Для терапії АГ діуретики вживають щодня у складі комбінованої терапії.

Фурасемід vs торасемід: чи є суттєві відмінності?

Фуросемід – високоактивний петльовий діуретик швидкої дії. Він використовується при набряках внаслідок ниркової недостатності, хронічної застійної серцевої недостатності, нефротичного синдрому та захворювань печінки.

Торасемід – також високоактивний петльовий діуретик, як і фуросемід, серед показань має АГ та набряки, обумовлені серцевою недостатністю.

Так історично склалося, що основним петльовим діуретиком у пацієнтів ХСН був фуросемід. Хоча відомо про потенційні переваги торасеміду:

• фармакокінетичні – краща біодоступність при пероральному застосуванні, — фармакодинамічні – вища потенція.
• фармакодинамічні – вища потенція.

За результатами систематичного огляду літератури і мета-аналізу всіх опублікованих досліджень, які порівнювали застосування торасеміду та фуросеміду у пацієнтів із серцевою недостатністю з січня 1996 р. до серпня 2019 р. (загалом 9 рандомізованих контрольованих і 10 обсерваційних досліджень, за участі 19280 пацієнтів) встановлено, що торасемід проти фуросеміду:

• асоціювався з нижчим ризиком госпіталізації через серцеву недостатність,
• більшим покращенням серцевих функцій,
• нижчим ризиком серцевої смертності.

Загальна смертність і частота побічних ефектів не відрізнялися.

Чи існують якісь ризики щодо призначення діуретиків при низькому АТ?

Діуретики призначаються при серцевій недостатності, набряках іншої природи, хоча при цьому артеріальний тиск може бути невисоким.

Чи є потреба визначати рівень креатиніну перед призначенням сечогінних ЛЗ?

Петльові діуретики, зокрема, фуросемід, дійсно можуть у високих дозах (понад 500 мг/добу) викликати порушення ниркових функцій, що асоціюється із підвищенням рівня креатиніну. При цьому його рівень корелює із дозою фуросеміду зокрема у пацієнтів із септичним шоком. Однак у пацієнтів із сепсисом без шоку такої кореляції не виявлено.

Не доведено зв’язок пошкодження ниркових канальців з погіршенням ниркових функцій при агресивному діурезі пацієнтів з ГСН.

Тому незначне або помірне погіршення функції нирок, яке зазвичай зустрічається при агресивному діурезі внаслідок застосування високоактивних діуретиків, відрізняється від традиційних причин гострого ураження нирок.

Рутинне використання діуретиків не потребує визначення рівня креатиніну.

Діуретики у лікуванні гіпертонії

Петльові, тіазидні чи тіазидоподібні діуретики: що краще для лікування АГ?

Артеріальна гіпертензія є провідним фактором ризику ішемічного і геморагічного інсультів. Тож контроль і досягнення цільового рівня АТ – головний запобіжник виникнення інсульту.

Цільові рівні АТ — <130/80 мм рт. ст.,

для літніх людей — <140/80 мм рт.ст.

Згідно з рекомендаціями Міжнародного товариства з гіпертензії, ISH 2020 року (далі – Рекомендації) діуретики поряд з бета-адреноблокаторами, блокатори кальцієвих каналів, блокаторами АТ₁-рецепторів А-II (БРА) та інгібіторами АПФ є препаратами першої лінії лікування АГ.

Монотерапія антигіпертензивним ЛЗ розглядається лише при лікуванні пацієнтів старше 80 років та пацієнтів з АГ I ступеня – АТ 140-159/90-99 мм рт.ст. та низьким ризиком — ≤ 2 фактори ризику.

Рутинна терапія АГ передбачає:

Крок 1 — призначення комбінації низьких доз ЛЗ з групи блокаторів ренін-ангіотензинової системи (інгібітор АПФ або блокатор ангіотензинових рецепторів) разом із блокатором кальцієвих каналів дигідропирідинового ряду.

Крок 2 (за неефективності Кроку 1) – використання цих лікарських засобів у повній дозі.

Крок 3 (за неефективності Кроку 2) полягає у додаванні у комбінацію третього лікарського засобу – тіазидоподібного діуретика.

У випадку неефективності даної комбінації, такий стан розцінюють як резистентна артеріальна гіпертензія, терапію посилюють додаванням антагоністу альдостерону спіронолактону або альтернативного лікарського засобу.

Як альтернатива може бути використаний сечогінний препарат амілорид, альфа-адреноблокатор доксазозин, антагоніст альдостерону еплеренон, агоніст альфа2-адренорецепторів та центральних імідазолінових рецепторів клонідин, бета-адреноблокатор.

В Рекомендаціях зазначено, що при лікуванні резистентної АГ перевагу слід надавати не тіазидним, а тіазидоподібним діуретикам (індапамід) і вони можуть бути призначені вже на 3 кроці, коли подвійну комбіновану терапію (блокатор ренін-ангіотензинової системи та дигідропирідиновий блокатор кальцієвих каналів) переводять у потрійну (саме додаючи тіазидоподібний діуретик).

Петльові діуретики не включені до схем лікування АГ сучасними Рекомендаціями. Адже результати дослідження показали, що тіазидоподібні діуретики (індапамід, хлорталідон) знижують артеріальний тиск краще, ніж петльові (зокрема, фуросемід). Вони є також кращим вибором, ніж тіазидні, оскільки знижують АТ без збільшення випадків гіпокаліємії, гіпонатріємії, без будь-яких змін рівня глюкози та загального холестерину в сироватці крові.

Щодо небажаних побічних ефектів діуретиків

Серед побічних ефектів діуретиків, що найчастіше використовуються, — зміни рівня калію крові.

Так, фуросемід і гідрохлортіазид знижують рівень калію, що супроводжується м’язовою слабістю та судомами, а антагоністи альдостерону можуть підвищувати рівень калію крові.

Також тіазидні діуретики досить часто викликають гіперурикемію, що може провокувати подагричні напади у пацієнтів з асимптомним перебігом захворювання, а також, гіпомагніємію, гіперкальціємію.

При вживанні тіазидних діуретиків може зростати рівень ліпідів крові, порушуватись толерантність до глюкози, що може зумовити маніфестацію латентного цукрового діабету.

При застосуванні індапаміду в крові також може збільшуватися концентрація сечової кислоти, глюкози, ліпідів.

Іноді зазначалося про значне зниження концентрації калію, натрію, магнію та збільшення активності ферментів печінки.

Література

2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334-1357. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026

Воронков Л.Г.Поддерживающая диуретическая терапия у пациентов с ХСН: вопросы и ответы. https://health-ua.com/article/4763-podderzhivayushaya-diureticheskaya-terapiya-u-patcientov-s-hsn-voprosy-i-ot

Ена Л.М. Мудрук И.В. Христофорова А.М., Ярош В.А. Диуретики в лечении хронической сердечной недостаточности: комбинированная терапия фуросемидом и спиролактоном . https://www.webcardio.org/dyuretyky-v-lechenyy-khronycheskoj-serdechnoj-nedostatochnosty-kombynyrovannaya-terapyya-furosemydom-y-spyrolaktonom.aspx

Abraham B et al. Meta-analysis comparing torsemide versus furosemide in patients with heart failure. Am J Cardiol. 2020 Jan 1;125: 92-9.

Ahmad T et al. Worsening Renal Function in Patients With Acute Heart Failure Undergoing Aggressive Diuresis Is Not Associated With Tubular Injury. Circulation. 2018;137:2016–2028; . https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030112

Levi TM et al. Use of furosemide in acute renal failure patients. Braz J Med Biol Res 45 (9) • Sept 2012 • https://doi.org/10.1590/S0100-879X2012007500093

Liang W. et al. Comparison of thiazide-like diuretics versus thiazide-type diuretics: a meta-analysis. J. Cell. Mol. Med. Vol 21, No 11, 2017 pp. 2634-2642. doi: 10.1111/jcmm.13205.

Malha L, Mann SJ. Loop Diuretics in the Treatment of Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2016 Apr;18(4):27. doi: 10.1007/s11906-016-0636-7.

Mentz R.J. Torsemide versus Furosemide in Heart Failure Patients: Insights from Duke University Hospital. J Cardiovasc Pharmacol. 2015 May ; 65(5): 438–443. doi:10.1097/FJC.0000000000000212