Ценообразование на лекарственные средства в США: роли участников рынка

Наценки на лекарственные средства: от производителя к пациенту

Ценообразование лекарственного средства проходит следующие этапы: производитель → оптовый дистрибьютор → аптека → конечный потребитель (пациент или страховщик). На каждом из этих уровней добавляется наценка.

Производители пользуются тем, что американский рынок не имеет прямого контроля цен, и часто устанавливают значительно более высокие цены, чем в других странах. Это касается как инновационных, так и давно известных препаратов, не имеющих генерических аналогов.

Фармкомпании оправдывают высокие цены необходимостью покрывать затраты на научные исследования и разработку новых лекарств. Действительно, разработка инновационного препарата может стоить более 1 миллиарда долларов и занимать более 10 лет. Однако критики указывают, что во многих случаях цены устанавливаются значительно выше, чем оправдано затратами, особенно при отсутствии конкуренции, и что фармбизнес остаётся в США одним из самых прибыльных секторов экономики. При отсутствии прямого контроля только появление конкурентов (генериков или альтернативных брендов) или давление общества могут заставить производителя снизить цену. Для поддержания объёма продаж при высоких ценах фармкомпании широко используют систему скидок и ребейтов для различных каналов: страховщиков, менеджеров аптечных льгот, государственных программ и т.д.

Чистая маржа производителей остаётся самой высокой среди всех участников фармацевтической отрасли. В среднем производители получают около 71% от конечной стоимости лекарств как свой доход, из которых ~26% — чистая прибыль (после затрат на производство, маркетинг, R&D и т.д.). Для сравнения, на долю аптек приходится ~20% от конечной цены (но только 3–4% чистой прибыли), а оптовиков — около 4% (менее 1% прибыли).

Оптовики, такие как McKesson, AmerisourceBergen, Cardinal Health, обычно работают с небольшой маржой, совсем незначительной для патентованных препаратов и более высокой (по некоторым оценкам, 10–15%) для генериков.

Аптеки в большинстве случаев закупают лекарства у оптовиков и устанавливают розничную цену. Если пациент застрахован, аптека получает от менеджера аптечных льгот (pharmacy benefit manager, PBM) фиксированную оплату за препарат плюс небольшую отпускную плату за рецепт (около $2–3 в среднем). Страховые выплаты рассчитаны по договорам и часто привязаны к отраслевым бенчмаркам (например, средней оптовой цены — AWP, или максимальных разрешённых цен для генериков — MAC). Если пациент платит наличными (без страхования), аптека самостоятельно определяет цену, нередко ориентируясь на AWP. На практике «наличные» клиенты часто получают скидки через программы лояльности или купоны, поэтому реальная цена может быть ниже заявленной изначально.

Значительное влияние на ценообразование лекарств и конечные расходы пациентов оказывают посредники, в частности, страховые компании и PBM, которые часто работают с ключевыми участниками рынка завуалированно. С одной стороны, работа PBM способствует снижению цен для страховщиков, с другой — потенциально создаёт конфликт интересов. К тому же на данный момент крупнейшие PBM принадлежат страховым или аптечным корпорациям и, по некоторым оценкам, контролируют 80% рынка услуг по управлению фармацевтическими расходами

Аптечный ритейл: стоимость препарата зависит от масштабов аптеки

На уровень наценок в значительной степени влияет структура аптечного рынка США, на котором представлены:

• сетевые гиганты, такие как CVS и Walgreens;
• массовые ритейлеры с аптечными отделами — например, гипермаркеты Walmart, Costco;
• продуктовые магазины с аптеками;
• небольшие сети и независимые аптеки;
• онлайн-сервисы.

Крупные сети и национальные ритейлеры закупают лекарства оптом по более низким ценам или напрямую у производителей, поэтому могут позволить себе меньшую наценку. Независимые аптеки с меньшими объёмами продаж покупают товары через дистрибьюторов на общих условиях, поэтому, чтобы покрыть расходы на ведение бизнеса, часто устанавливают более высокую наценку. В аптеках разных типов «наличные» цены (без страхового покрытия) на генерики существенно различаются. Обычно у гигантов они самые низкие, тогда как у малых сетей и особенно независимых аптек цены самые высокие (в некоторых случаях разница может составлять 50–60%).

В то же время независимые аптеки могут быть гибче в ценовой политике для постоянных клиентов и принимать купонные скидки, иногда предлагая даже более низкие цены, чем сети.

Зато разница в стоимости брендовых препаратов минимальна: производитель устанавливает высокую базовую цену, поэтому у аптек мало пространства для манёвра.

Онлайн-аптеки и почтовые сервисы, такие как Cost Plus Drugs, обещают значительно снизить наценки на лекарства. Ожидается, что распространение таких моделей усилит конкуренцию и прозрачность ценообразования.

Стоит также упомянуть о дисконтных картах и купонах. Для пациентов без страхования или с высокими доплатами действуют коммерческие сервисы, такие как GoodRx, которые договариваются с PBM о специальных низких «наличных» ценах и предоставляют купоны на скидку в аптеках. Цены по таким программам могут быть значительно ниже стандартной розничной — фактически это способ направить часть оптовых скидок непосредственно пациенту. Например, купон может позволить приобрести препарат за $20 вместо $100 официальной цены. Недостатком является то, что оплата не зачисляется в страховую франшизу, и пациент всё равно остаётся вне системы страховой защиты.

Государственное регулирование цен на лекарственные средства

В США правительство не устанавливает прямых лимитов наценок на рецептурные лекарства. Производители свободно определяют стартовую цену нового препарата и могут периодически её повышать. Страховщики договариваются о скидках или определяют, какую часть стоимости оплатит пациент. Но государство вмешивается в этот процесс опосредованно, в частности, через льготные программы, как то:

• Medicaid (страхование малоимущих и/или пациентов с чрезмерными медицинскими расходами) требует от производителей предоставлять обязательные скидки для своих участников.
• Программа 340B — инициатива, которая обязывает фармкомпании продавать препараты для амбулаторного применения со значительными скидками для квалифицированных медицинских учреждений, которые могут закупить их со значительным дисконтом и предоставить затем пациентам бесплатно или с небольшой доплатой. Недавно известные фармкомпании начали вводить собственные программы доступа к лекарствам, не доверяя условиям этой программы.
• Medicare Part D (страхование для пожилых пациентов), которая может ежегодно устанавливать согласованную «справедливую» цену для определённого количества дорогих препаратов, не имеющих генериков.
• Другие федеральные программы (например, Medicare Extra Help для малоимущих пенсионеров или субсидии ACA для страховых планов) частично или полностью покрывают расходы на лекарства для тех, кто соответствует критериям дохода. Это напрямую снижает финансовую нагрузку на отдельных пациентов, перекладывая расходы на государственный бюджет.

Заметную роль в сдерживании цен на лекарства играют также инициативы штатов. Например, уже более 29 штатов приняли законы, направленные на борьбу с высокими ценами на лекарства, в частности, относительно регулирования практик PBM и создания комиссий по оценке доступности лекарств. В некоторых штатах работают советы по доступности рецептурных лекарств (Prescription Drug Affordability Boards, PDABs), уполномоченные устанавливать в отдельных случаях верхний предел оплаты за определённые препараты на уровне штата.

В последние годы рост цен на лекарства пытаются «приструнить» на самом высоком законодательном уровне, например, через известный Закон о снижении инфляции (IRA), который заставляет известных фармпроизводителей снизить стоимость распространённых и чрезмерно дорогих препаратов.