Категория: Лекарства

Полифармация: решат ли эту проблему полипилс?

Дата публикации: 17 июля 11:00
Количество просмотров: 27

Татьяна Стасенко

Журналист, редактор The PharmaMedia

Как воспринимать это явление – как неизбежную реальность современной медицины или как источник потенциального вреда и даже смертельной опасности Видимо, истина где-то посредине – между спасением и угрозой.

О том, как балансировать между этими двумя понятиями, каково «граница нормы» количества лекарств и лечебных вмешательств для одного пациента одновременно; об алгоритме отмены лекарственного средства и других важных ключевых навыках врача и фармацевта, позволяющих успешно удерживать тот самый баланс – между спасением и угрозой, читателям The Pharma Media рассказал профессор кафедры клинической фармакологии НМУ имени А.А. Богомольца Николай Валентинович ХАЙТОВИЧ.

Полифармация – неотъемлимая часть полипрагмазии?

Помогите разобраться – в чем разница между полифармацией и полипрагмазией, это синонимы?

Сегодня эти понятия действительно часто не различают. Это не совсем верно.

Ведь термин «полифармация» обычно было принято использовать, когда пациент принимает много лекарственных средств (как правило, речь идет об ≥5), что может быть действительно необходимым в некоторых клинических ситуациях.

В то же время термин «полипрагмазия» всегда имел отрицательный оттенок, потому что подразумевалось неоправданное и безосновательное назначение большого количества ЛС. В этом случае речь идет не столько о количестве, сколько о качестве назначений.

Даже нормативное определение понятия «полипрагмазия» имеет отрицательное значение: «Полипрагмазия – неоправданное назначение значительного количества лекарственных средств, часто без учета взаимодействий и без достаточного обоснования» (приказ Минздрава № 360, 2009 г.).

Но и само международное определение, которым сегодня пользуются, будто побуждает объединить оба понятия под термином «полипрагмазия» (по-гречески: poly – много, pragma – предмет, вещь) – это одновременное назначение большого количества ЛС и/или других лечебных процедур одному пациенту.

То есть речь идет не только о лекарствах, это могут быть лишние неоправданные ингаляции, массажи и т.д.

А в англоязычной литературе часто оперируют термином polypharmacy с уточнением «целесообразная» или «нецелесообразная» (appropriate/inappropriate) вместо того, чтобы использовать отдельный термин «polypragmasia».

В действительности важно определиться в другом – «много»: это сколько?

Так, сколько же это – «много лекарств»?

Дело в том, что сегодня немало предпосылок для обоснованного назначения большого количества ЛС. И все это объективные причины:

увеличивается количество пожилых людей, которым присущи коморбидные состояния;
растет количество людей, живущих с диабетом, где многокомпонентное лечение необходимо для контроля уровня сахара в крови и лечения/профилактики осложнений болезни;
для лечения гипертензии;
для лечения сердечной недостаточности и т.д.

По статистическим данным известно, что после 60 лет каждый 5 пациент получает более 10 (!) ЛС.

Но, к слову, высокая коморбидность или тяжелое состояние, требующее большого количества ЛС (например, муковисцидоз), может быть и у детей.

Важно подчеркнуть: даже при большом количестве лекарства терапия может и должна быть безопасной и прогнозируемой!

В то же время, даже небольшое количество лекарства может иметь большие риски из-за взаимодействия между ЛС.

Именно поэтому мы и говорим о приемлемой или проблемной полифармации.

Существует много научных публикаций, в которых демонстрируется, как увеличение количества лекарства против фибрилляции предсердий увеличивало смертность среди этих пациентов; как потенциально неприемлемое назначение ЛС и полифармация повышают риск развития деменции у пациентов; как полифармация в условиях коморбидности может повышать смертность у пациентов с искусственными водителями ритма.

Поэтому вопрос конкретной цифры – вторичен, а принципиальным является вопрос индивидуального подхода в лечении, эрудиция врача и знание фармакологии.

Маст хев против полипрагмазии для врача и фармацевта

Какие знания необходимы? Речь идет о базовых вещах, придется ли что-то постоянно актуализировать?

Прежде всего – базовые знания фармакокинетики и фармакодинамики.

Фармакокинетические взаимодействия встречаются гораздо чаще. Ведь существует целый ряд обстоятельств, влияющих на кинетику молекул внутри организма с момента введения до выведения (см. рис.1). Особенно на этапе метаболизма, где взаимодействие сочетается либо с побочными эффектами, либо с отсутствием эффективности лечения.

Когда ЛС системного действия попадает в организм, оно должно усвоиться, достичь определенной концентрации в крови, которая будет превышать минимально эффективную концентрацию, но не будет достигать максимальной толерантной концентрации.

В таком случае терапия будет эффективной и безопасной.

Почему может меняется концентрация препарата, когда он попадает в системный кровоток?

Причина в пресистемном метаболизме лекарства (или метаболизм первого прохождения).

Речь идет о снижении концентрации активного ЛС в определенном месте (кишечнике, печени и т.п.) организма до того, как оно достигнет места своего действия.

В результате пресистемного метаболизма только 15% активного ЛС попадает в системный кровоток.

Итак, когда речь, например, об оторвастатине – это адекватная и абсолютно прогнозируемая ситуация. Но, если какая-либо молекула или определенный пищевой продукт существенно повлияет на деятельность ферментов метаболизма или работу транспортеров ЛС – это может существенно изменить биодоступность.

Изменение биодоступности в свою очередь приведет к росту токсичности или отсутствию результатов терапии (в зависимости от того, произошли ли изменения в сторону ↑ или ↓).

Особое значение факт попадания ЛС в измененной концентрации приобретает в случае ЛС с узким терапевтическим индексом. Ведь для такого лекарства даже незначительное увеличение дозы существенно увеличивает частоту побочных эффектов.

Например, биодоступность донпередона в сочетании с верапамилом увеличивается в полтора раза, а его биодоступность в мозге – в десять раз.

Почему?

Дело в том, что верапамил блокирует работу гликопротеина P, так что препарат лучше всасывается в кишечнике, легче преодолевает гематоэнцефалический барьер. А в результате – имеем те побочные эффекты, которые связаны именно с центральной блокадой дофаминовых рецепторов, а именно:

нарушение сознания, судороги;
сонливость;
дезориентация;
экстрапирамидные расстройства;
удлинение QT.

Именно таким образом, в принципе безопасное лекарственное средство в условиях взаимодействия с другим может потенцировать много рисков.

Поэтому, когда мы используем ингибитор, то следует учитывать, что концентрация вещества в крови начнет возрастать с каждой новой дозой.

Общие ингибиторы метаболизма лекарств, преимущественно, – это ЛС, которые влияют на синтез белка, прекращая действие определенных ферментов, и при этом нарушают метаболизм.

Противогрибковые (флуконазол и т.п.);
Противовирусные (семипроверка и т.п.);
Эритромицин, кларитромицин;
Амидорон;
СИОС (флуоксетин и т.п.);
Ингибиторы протонной помпы (омепрозол, лансопрозол);
Блокаторы гистаминовых H2-рецепторов (циметидин, ранитидин);
Алкоголь в большой дозе;
Фторхинолоны (по CYP2C9, CYP1A2).

А что касается наиболее распространенного сегодня сочетания – антидепрессантов и сахароснижающих ЛС?

Антидепрессанты действительно достаточно мощные ингибиторы. Перед назначением обязательно нужно собрать подробный анамнез и выяснить, какие лекарства принимает пациент.

В табличке ниже – самые распространенные представители групп препаратов. Обратите внимание, что аминотриптилин не влияет на метаболизм, но (!) сам существенно от него зависит, поэтому на него могут влиять другие молекулы, что может вызвать нежелательные и тяжелые побочные эффекты амитриптилина.

В то же время индукция метаболизма может быть причиной неэффективности лекарственного средства, с одной стороны, а с другой – усиления (по причине ускорения метаболизма) нежелательных побочных эффектов препаратов, являющихся пролекарствами (например, трамадол).

Индукторы метаболизма

Противосудорожные (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и т.п.);
Рифампицин;
Глюкокортикоиды;
Зверобой;
Регулярное употребление малых доз алкоголя.

Полифармация: спасение и риск одновременно

Как снизить риски побочных эффектов при полифармации?

В 2022 году итальянские исследователи создали консенсус о снижении таких рисков для пациентов с мультиморбидностью, которые вынуждены потреблять многие ЛС.

Эксперты сформировали определенные вопросы (они приведены ниже), каждый из которых получил соответствующее решение.

Какие принципы важны для определения приоритетов и управления уходом за людьми с мультиморбидностью?
Какой инструмент лучше всего идентифицирует риски незапланированной госпитализации у пациентов с мультиморбидностью?
Какой инструмент лучше всего идентифицирует риски сокращения продолжительности жизни у пациентов с мультиморбидностью?
Какие вмешательства эффективны для уменьшения полифармации и оптимизации медикаментозного лечения?
Какова клиническая и экономическая эффективность вмешательств для уменьшения полифармации?
Какова клиническая и экономическая эффективность прекращения антигипертензивного лечения?
Какова клиническая и экономическая эффективность прекращения назначения ингибиторов протонной помпы?
Какова клиническая и экономическая эффективность отмены назначения статинов?
Какова клиническая и экономическая эффективность прекращения назначения аспирина или других антитромбоцитарных ЛС?
Какова клиническая эффективность лечения витамином D у людей с мультиморбидностью?
Насколько эффективна целенаправленная помощь пациентам с мультиморбидностью?
Какова клиническая и экономическая эффективность программ самоконтроля и экспертных программ пациентов для людей с мультиморбидностью?
Какие модели лечения улучшают результаты у пациентов с мультиморбидностью?

Немецкие исследователи разработали классификацию в соответствии с рисками полифармации для пожилых пациентов.

Это 4 класса препаратов или т.н. список FORTA (Fit for the Aget):