Новое руководство по лечению волчаночного нефрита: тезисы специалистов Американского колледжа ревматологии

Документ представляет собой обновление установки ACR от 2012 года и предлагает прибегать к более агрессивному подходу с самого начала до лечения заболевания. Рекомендации (7 сильных, 21 условная и 13 положений о надлежащей практике) руководства базируются на мета-анализе 105 исследований.

Руководящими принципами ACR является не только сохранение функции почек и минимизация заболеваемости и смертности, но и обеспечение комплексной медицинской помощи, а также учет педиатрических и гериатрических пациентов.

Ключевые обновления в стандартах лечения волчаночного нефрита

Как пояснили специалисты, потеря нефронов продолжается в течение всей жизни человека даже у тех, кто не болеет волчаночным нефритом, и каждый случай волчаночного нефрита или каждый период времени с неконтролируемым волчаночным нефритом изменяет ситуацию к худшему. Врачи не могут ожидать потери нефронов, чтобы выяснять, что окажется наиболее эффективным. Нужно получить быстрый контроль над воспалением, используя самый эффективный режим, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение почек и затормозить прогрессирование заболевания.

«Наибольшие отличия [между старой и новой установкой] заключаются в том, что мы рекомендуем то, что мы называем тройной терапией, где мы объединяем глюкокортикоиды с базовыми иммунодепрессантами, как правило, микофенолатом или циклофосфамидом, и добавляем один из новых препаратов: белимумаб, воклоспорин или другой ингибитор кальциневрина. Это несколько отличается от не только нашего предыдущего руководства, но и от некоторых других. Это ключевая рекомендация, которая основывается на том факте, что мы имеем очень убедительные доказательства того, что начало тройной терапии дает лучшие долгосрочные результаты для пациентов, чем когда начинать лечение только с двух агентов и ожидать, отреагируют ли они, прежде чем усиливать терапию», — объяснила один из авторов, директор ревматологической программы репродуктивного здоровья Центра Барбары Волкер доктор Лиза Саммаритано (Нью-Йорк).

Такое лечение условно рекомендовано в течение как минимум 3-5 лет, поскольку нужно не только получить быстрый контроль за активностью болезни, но и поддерживать контроль над активностью болезни во время ремиссии. Данные повторных биопсий почек показывают, что иммунологическая активность сохраняется в почках в течение нескольких лет, а отмена иммуносупрессии, когда есть гистологическая активность, провоцирует обострение. Со временем иммуносупрессивную терапию можно уменьшать в зависимости от активности заболевания почек и переносимости лекарства.

Другие ключевые обновления включают советы по использованию пульс-терапии пониженными дозами глюкокортикоидов с более быстрым сокращением, а также более длительное лечение (в течение 3-5 лет).

Показатели и дозы

Всем пациентам с системной красной волчанкой (СКВ) настоятельно рекомендуется скрининг протеинурии каждые 6–12 месяцев или во время обострения. Лица с подозрением на волчаночный нефрит должны немедленно сделать биопсию почки и начать лечение глюкокортикоидами в ожидании результатов биопсии.

Пульс-терапию глюкокортикоидами у всех пациентов с волчаночным нефритом следует начинать с 250-1000 мг/сут в течение 1-3 дней, с последующим переводом на пероральный преднизон ≤ 0,5 мг/кг/сут до 40 мг/сут, затем постепенно снижать до целевой дозы > 5 мг/сут в течение 6 месяцев. Обоснование этого курса основывается на систематическом обзоре от 2024 г., который обнаружил, что пульс-терапия, а затем пероральные глюкокортикоиды максимизировали полный почечный ответ при минимизации токсичности.

Всем пациентам с СКВ рекомендовано назначение гидроксихлорохина и условно рекомендовано назначение ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС-I) лицам с протеинурией (> 0,5 г/г). Пациентам с волчаночным нефритом с пониженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) дозы корректируются при необходимости.

В дополнение к рекомендациям для всех пациентов, получающих гидроксихлорохин и ингибиторы РААС-I, лечение первой линии активного, впервые возникшего или обостренного волчаночного нефрита следует начинать с тройной терапии – глюкокортикоидов с двумя дополнительными иммуносупрессантами.

В случае пациентов с волчаночным нефритом III/IV класса тройная терапия включает курс глюкокортикоидов с аналогом микофеноловой кислоты (MPAA) в дозе 2-3 г/сутки плюс билимумб или ингибитор кальциневрина. Альтернативная трепл-терапия для таких пациентов: глюкокортикоиды с низкими дозами циклофосфамида и белимумаба. При этом применение циклофосфамида с ингибиторами кальциневрина не рекомендуется, поскольку эта комбинация не изучалась в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Инициирующая двойная терапия рекомендована только в том случае, когда тройная недоступна или не переносится.

У пациентов с рефрактерным заболеванием следует учитывать дополнительные факторы, такие как приверженность, наличие других диагнозов или прогрессирующая хронизация. Если имеется настоящий рефрактерный нефрит, рекомендуется перейти на более интенсивный режим лечения, например, путем добавления антитела к CD20 или применяя комбинированную терапию тремя иммунодепрессантами.

У пожилых пациентов следует избегать, по возможности, полипрагмазии, а также помнить о «возрастной» СКФ.

Мониторинг пациентов с волчаночным нефритом и протеинурией необходимо проводить, по крайней мере, 3 месяца, если они не достигли полного почечного ответа, и каждые 3-6 месяцев после стойкого полного почечного ответа.

Наконец пациентам с терминальной стадией заболевания (при абсолютной почечной недостаточности) рекомендуется трансплантацию вместо диализа.