Нова настанова з лікування вовчакового нефриту: тезиси фахівців Американського коледжу ревматології

Документ являє собою оновлення настанови ACR від 2012 року й пропонує вдаватися до більш агресивного підходу з самого початку до лікування захворювання. Рекомендації (7 сильних, 21 умовна та 13 положень про належну практику) настанови базуються на метааналізі 105 досліджень.

Керівними принципами настанови ACR є не лише збереження функції нирок і мінімізація захворюваності та смертності, але й забезпечення комплексної медичної допомоги, а також врахування педіатричних та геріатричних пацієнтів.

Ключові оновлення в стандартах лікування вовчакового нефриту

Як пояснили фахівці, втрата нефронів триває протягом усього життя людини навіть у тих, хто не хворіє на вовчаковий нефрит, і кожен випадок вовчакового нефриту або кожен період часу з неконтрольованим вовчаковим нефритом змінює ситуацію на гірше. Лікарі не можуть чекати втрати нефронів, щоб з’ясовувати, що виявиться найефективнішим. Потрібно отримати швидкий контроль над запаленням, використовуючи найефективніший режим, щоб запобігти подальшому пошкодженню нирок і загальмувати прогресування захворювання.

«Найбільші відмінності [між старою і новою настановами] полягають у тому, що ми рекомендуємо те, що ми називаємо потрійною терапією, де ми об’єднуємо глюкокортикоїди з базовими імунодепресантами, зазвичай, мікофенолатом чи циклофосфамідом, і додаємо один з нових препаратів: белімумаб, воклоспорин або інший інгібітор кальциневрину. Це дещо відрізняється не лише від нашої попередньої настанови, а й від деяких інших настанов. Це ключова рекомендація, яка ґрунтується на тому факті, що ми маємо дуже переконливі докази того, що початок з потрійної терапії дає кращі довгострокові результати для пацієнтів, ніж коли починати лікування лише з двох агентів і чекати, чи вони відреагують, перш ніж посилювати терапію», — пояснила директор ревматологічної програми репродуктивного здоров’я Центру Барбари Волкер доктор Ліза Саммарітано (Нью-Йорк).

Таке лікування умовно рекомендоване протягом принаймні 3-5 років, оскільки потрібно не тільки отримати швидкий контроль над активністю хвороби, але й підтримувати контроль над активністю хвороби під час ремісії. Дані повторних біопсій нирок показують, що імунологічна активність зберігається в нирках протягом кількох років, а відміна імуносупресії, коли є гістологічна активність, провокує загострення. З часом імуносупресивну терапію можна зменшувати, залежно від активності захворювання нирок і переносимості ліків.

Інші ключові оновлення включають поради з використання пульс-терапії зниженими дозами глюкокортикоїдів з більш швидким скороченням, а також більш тривале лікування (протягом 3-5 років).

Показники та дози

Усім пацієнтам із системним червоним вовчаком (СЧВ) настійно рекомендується скринінг протеїнурії кожні 6–12 місяців або під час загострення. Особи з підозрою на вовчаковий нефрит повинні негайно зробити біопсію нирки та почати лікування глюкокортикоїдами в очікуванні результатів біопсії.

Пульс-терапію глюкокортикоїдами в усіх пацієнтів з вовчаковим нефритом слід розпочинати з 250-1000 мг/добу в\в протягом 1-3 днів, з подальшим переведенням на пероральний преднізон ≤ 0,5 мг/кг/добу до 40 мг/добу, потім поступово знижувати до цільової дози > 5 мг/добу протягом 6 місяців. Обґрунтування цього курсу ґрунтується на систематичному огляді від 2024 року, який виявив, що пульс-терапія, а потім пероральні глюкокортикоїди максимізували повну ниркову відповідь при мінімізації токсичності.

Всім пацієнтам із СЧВ рекомендовано призначення гідроксихлорохіну та умовно рекомендовано призначення інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС-I) особам з протеїнурією (> 0,5 г/г). Пацієнтам з вовчаковим нефритом зі зниженою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) дози коригуються за потреби.

На додаток до рекомендацій для всіх пацієнтів, які отримують гідроксихлорохін і інгібітори РААС-I, лікування першої лінії активного, вперше виниклого або загостреного вовчакового нефриту слід починати з потрійної терапії — глюкокортикоїдів з двома додатковими імуносупресантами.

У випадку пацієнтів з вовчаковим нефритом III/IV класу потрійна терапія включає курс глюкокортикоїдів з аналогом мікофенолової кислоти (MPAA) у дозі 2-3 г/добу плюс білімумаб або інгібітор кальциневрину. Альтернативна трепл-терапія для таких пацієнтів: глюкокортикоїди з низькими дозами циклофосфаміду та белімумабу. При цьому застосування циклофосфаміду з інгібіторами кальциневрину не рекомендується, оскільки ця комбінація не вивчалася у рандомізованих контрольованих дослідженнях.

Ініціююча подвійна терапія рекомендована лише в тому випадку, коли потрійна недоступна або не переноситься.

У пацієнтів з рефрактерним захворюванням слід враховувати додаткові фактори, такі як прихильність, наявність інших діагнозів або прогресуюча хронізація. Якщо наявний справжній рефрактерний нефрит, рекомендується перейти на більш інтенсивний режим лікування, наприклад, шляхом додавання антитіла до CD20 або застосовуючи комбіновану терапію трьома імунодепресантами.

У літніх пацієнтів потрібно уникати, наскільки це можливо, поліпрагмазії, а також пам’ятати про вікову ШКФ.

Моніторинг пацієнтів з вовчаковим нефритом і протеїнурією потрібно проводити принаймні кожні 3 місяці, якщо вони не досягли повної ниркової відповіді, й кожні 3-6 місяців після стійкої повної ниркової відповіді.

Нарешті, пацієнтам з термінальною стадією захворювання (при абсолютній нирковій недостатності) рекомендується провести трансплантацію замість діалізу.