«Подводные камни» удаления желчного пузыря – как лечить постхолецистэктомический синдром

Что поможет избежать новых проблем и при каких симптомах лечение крайне необходимо, — рассказывает профессор Тернопольского национального медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, вице-президент Украинского Клуба панкреатологов, член Европейского Клуба панкреатологов, доктор медицинских наук Лилия БАБИНЕЦ.

Вместо одних проблем – другие?

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие хирургического удаления желчного пузыря и проявляющийся нарушением сократимости сфинктера Одди, регулирующего отток желчи и поджелудочного сока в 12-перстной кишке.

ПХЭС встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически вдвое реже, чем у женщин.

Сегодня проблема ПХЭС становится более актуальной из-за распространения желчнокаменной болезни (ЖКБ), которой страдают каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина в мире. Ежегодно в мире выполняется 2,5 млн холецистэктомий (ХЭ), то есть по частоте это операционное вмешательство уступает только аппендэктомии. Частота рецидивов ЖКБ через 5 лет после ХЭ – около 10 %.

По данным разных авторов, после ХЭ на отсутствие изменений в самочувствии указывают 25% пациентов, на ухудшение – 29%. После ХЭ возможно развитие серьезных осложнений, а инвалидами ежегодно становятся 2-12% больных. В частности, почти у половины из них развивается хронический панкреатит (ХП).

Даже эффективная ХЭ не исключает появление рецидивов, поскольку удаление камней часто не нейтрализует нарушений в обмене веществ, которые и явились причиной возникновения проблемы. Изменение состава желчи провоцирует расстройства пищеварения, особенно усвоение липидов.

Кроме того, нарушается нормальная микрофлора кишечника, что в сочетании с нарушением регуляции кислот создает условия для рефлюкс-гастрита, колита, дуоденита, энтерита и сопровождающих их болезненных состояний. В некоторых случаях эту болезнь провоцирует наличие не удаленных во время ХЭ образований в желчных путях.

Как распознать ПХЭС

ПХЭС – собирательное понятие, включающее многочисленные расстройства. Чаще всего это:

• камнеобразование в желчных путях;
• спаечные процессы, перитонит в подпеченочной зоне;
• дуоденальные папиллиты (стенозирующие);
• хронический панкреатит;
• послеоперационные сужения протока, рубцы;
• гастродуоденальные язвы.

Полная классификация ПХЭС включает в себя множество разнообразных состояний:

• изменения, некорректируемые при ХЭ (стенозирующий папиллит, стеноз желчных протоков, в т.ч. камни желчных протоков, тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита, механические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, кисты желчных протоков);
• хронические заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны, которые существовали до ХЭ (хронический холангиогепатит, хронический панкреатит, внутрипеченочные и парапеченочные абсцессы, холангиогенный сепсис, опухоли печени, желчных протоков и поджелудочной железы);
• изменения, возникшие в результате оперативных вмешательств: ятрогенные повреждения желчных протоков, рубцовые стриктуры и деформация желчевыводящих протоков с нарушением оттока желчи, деформация двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации ее содержимого, посторонние предметы в желчных протоках (нити, иглы, фрагменты дренажей), рефлюкс-холангит после трансдуоденальной сфинктеропластики и холедоходуоденостомии; 
• органические и функциональные заболевания (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, колит, опухоли желудка и кишечника и др.);
• нервно-кинетические нарушения желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (дискинезия желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, гипотония или гипертония большого сосочка двенадцатиперстной кишки, гипокинезия двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-гастрит).

Симптомы ПХЭС:

• приступы ноющей боли в правом подреберье (длительностью до 30 минут);
• боль повторяется несколько раз в месяц;
• тошнота, отрыжка «воздухом»;
• метеоризм;
• нарушение стула (диарея);
• снижение аппетита.

Если пациент испытывает недомогание, острые расстройства пищеварения, нестерпимые боли в брюшной полости при пальпации, ему немедленно нужно пройти обследование.

При диагностике ПХЭС врач назначает несколько дополнительных исследований для подтверждения диагноза:

• общий и биохимический анализ крови;
• анализ мочи;
• внутривенная холеграфия, позволяющая определить, не расширен ли общий желчный проток (в норме он 8 — 9 мм);
• выявление рецидива образования конкрементов (часто проявляется через несколько лет после оперативного вмешательства);
• УЗИ для выявления новообразований в общем желчном протоке;
• эндоскопия;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – комбинированная рентген-эндоскопическая диагностика (противопоказана пациентам с клиникой острого панкреатита и непереносимостью контрастных веществ);
• манометрия сфинктера Одди (измерение давления внутри органа);
• радионуклидная холесцинтиграфия;
• ирригоскопия и энтерография
• компьютерная томография, дающая наиболее точную картину патологии.

Снова операция или консервативное лечение?

Если во время дополнительной диагностики обнаружены камни, показано их хирургическое удаление. Также в острых случаях применяют папилосфинктеротомию (сфинктеротомию) – операционное вмешательство. В большинстве же случаев пациенты с ПХЭС нуждаются в консервативном лечении: диета плюс медикаментозная терапия.

Выбор методики лечения зависит от симптоматики недомогания. В любом случае лечение необходимо при следующих симптомах и состояниях:

• острые болевые ощущения после операции на органах желчевыводящей системы;
• рецидивирующая желтуха;
• боль неустановленной причины в верхней части живота;
• стеноз желчных путей;
• повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы в крови;
• холедохолитиаз;
• тошнота, слабость;
• невыносимые ощущения в области правого подреберья и под «ложечкой», которые отдают в правую лопатку и спину;
• постоянная горечь во рту;
• расстройства стула, метеоризм.

Еда как лекарство, лекарство – в зависимости от состояния

Основные принципы диетотерапии при ХП на фоне ПХЭС:

• в первые 1-2 дня после начала обострения ХП– голод;
• при улучшении общего состояния на фоне терапии можно перейти на ограниченное, а затем и полноценное пероральное питание;
• пища должна быть механически и химически щадящей, низкокалорийной,
• употребление физиологической нормы белка (30% — животного происхождения);
• исключаются продукты, вызывающие метеоризм, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующими секрецию пищеварительных соков.

Также в зависимости от самочувствия и состояния больного применяют разные лекарственные препараты:

• средства, уменьшающие секрецию ПЖ, прежде всего антацидные препараты (гидроксид алюминия, гидроксид магния и др.);
• антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин и др.);
• ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.);
• холинолитики (пирензепин, атропин, платифиллина гидротартрат и др.);
• ферментные препараты;
• средства, подавляющие активность панкреатических ферментов (апротинин);
• спазмолитики (дротаверин, мебеверина гидрохлорид);
• прокинетики (домперидон, метоклопрамида гидрохлорид и др.);
• обезболивающие средства, в т. ч. НПВП. Согласно новым данным, обезболивающий эффект при ХП при ПХЭС оказывают антиоксиданты (L-метионин, каротин, витамины С и Е, селен) – интенсивность боли уменьшалась у 90% больных, у 30% боли исчезали совсем.
• антибиотики (доксициклин, ампициллин с оксациллином, метронидазол).

Для нормализации биохимического состава желчи, ее физико-химических свойств, снижения ее литогенности применяют урсодезоксихолевую кислоту (5-10 мг/кг/сут в течение 6 месяцев) — с целью профилактики рецидива холелитиаза и развития атак рецидивирующего ХП, который в подавляющем большинстве случаев обусловлен билиарным сладжем.

Медикаментозное лечение дискинезии сфинктера Одди (СО):

• из селективных спазмолитиков используют пирензепин, из неселективных — препараты красавки, платифиллина гидротартрат, метоциния йодид)
• наиболее эффективным является миотропный спазмолитик с прямым селективным действием мебеверин
• дротаверин, бенциклан неселективны в отношении СО и оказывают нежелательные эффекты.

При склонности к поносам назначают ферменты – препараты панкреатина (по 1 дозе трижды в день во время еды); при склонности к запорам – комбинированные средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлозу (по 1 драже трижды в день во время приема пищи), а также препараты со слабительным действием, которые к тому же оказывают выраженный пребиотический эффект.

При метеоризме и частом стуле целесообразно назначать диосмектит.

Для стимуляции восстановления клеточных мембран и сохранения равновесия про- и антиоксидантной системы в комплексное лечение ПХЭС включают антиоксиданты, в т.ч. токоферол, аскорбиновую кислоту, метионин.

При спаечных процессах применяют магнитотерапию, антибактериальные и противовоспалительные препараты, а также теплые компрессы на правое подреберье. Когда дискомфорт уменьшится, полезно заниматься лечебной физкультурой.

Кроме того, необходимо соблюдать активный образ жизни, придерживаться здорового питания и избавиться от вредных привычек.

Также для реабилитации при ПХЭС показано санаторно-курортное лечение (кроме больных с камнями и стенозирующим дуоденальным папиллитом) — через 6 месяцев после ХЭ. В комплекс реабилитации включают воды малой и средней минерализации: «Нафтуся», «Моршинская», которые снижают внутридуоденальное давление, уменьшают гипертонус СО, стимулируют желчеобразование, желчевыделение, внешнесекреторную функцию ПЖ.

В последние годы ренессанс переживают немедикаментозные методы коррекции состояния больных с ПХЭС, которые также должны включаться в комплексную реабилитацию.