- Категория
- Лекарства
«Подводные камни» удаления желчного пузыря – как лечить постхолецистэктомический синдром
- Дата публикации
- Количество просмотров
-
2408
![«Подводные камни» удаления желчного пузыря – как лечить постхолецистэктомический синдром](https://thepharma.media/static/storage/thumbs/428x348/a/a0/58bbde1a-c299a195069b90ccefef1eeb7e19ca0a.jpg?v=5926_1)
После удаления желчного пузыря у каждого десятого пациента (а в некоторых группах и у каждого третьего) сразу или со временем возникают расстройства, оказывающие значительное влияние на качество жизни или вызывающие серьезные осложнения. Ибо даже успешная операция не устраняет нарушений в обмене веществ, которые привели к желчнокаменной болезни.
Что поможет избежать новых проблем и при каких симптомах лечение крайне необходимо, — рассказывает профессор Тернопольского национального медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, вице-президент Украинского Клуба панкреатологов, член Европейского Клуба панкреатологов, доктор медицинских наук Лилия БАБИНЕЦ.
![Лилия Бабинец. /Фото из собственного архива](https://thepharma.media/static/storage/thumbs/785-*/1/18/f4d73566-d42bbf9f48c73f81c35cc76458443181.jpeg?v=7143_1)
Вместо одних проблем – другие?
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие хирургического удаления желчного пузыря и проявляющийся нарушением сократимости сфинктера Одди, регулирующего отток желчи и поджелудочного сока в 12-перстной кишке.
ПХЭС встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически вдвое реже, чем у женщин.
Сегодня проблема ПХЭС становится более актуальной из-за распространения желчнокаменной болезни (ЖКБ), которой страдают каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина в мире. Ежегодно в мире выполняется 2,5 млн холецистэктомий (ХЭ), то есть по частоте это операционное вмешательство уступает только аппендэктомии. Частота рецидивов ЖКБ через 5 лет после ХЭ – около 10 %.
По данным разных авторов, после ХЭ на отсутствие изменений в самочувствии указывают 25% пациентов, на ухудшение – 29%. После ХЭ возможно развитие серьезных осложнений, а инвалидами ежегодно становятся 2-12% больных. В частности, почти у половины из них развивается хронический панкреатит (ХП).
Даже эффективная ХЭ не исключает появление рецидивов, поскольку удаление камней часто не нейтрализует нарушений в обмене веществ, которые и явились причиной возникновения проблемы. Изменение состава желчи провоцирует расстройства пищеварения, особенно усвоение липидов.
Кроме того, нарушается нормальная микрофлора кишечника, что в сочетании с нарушением регуляции кислот создает условия для рефлюкс-гастрита, колита, дуоденита, энтерита и сопровождающих их болезненных состояний. В некоторых случаях эту болезнь провоцирует наличие не удаленных во время ХЭ образований в желчных путях.
Как распознать ПХЭС
ПХЭС – собирательное понятие, включающее многочисленные расстройства. Чаще всего это:
- камнеобразование в желчных путях;
- спаечные процессы, перитонит в подпеченочной зоне;
- дуоденальные папиллиты (стенозирующие);
- хронический панкреатит;
- послеоперационные сужения протока, рубцы;
- гастродуоденальные язвы.
Полная классификация ПХЭС включает в себя множество разнообразных состояний:
- изменения, некорректируемые при ХЭ (стенозирующий папиллит, стеноз желчных протоков, в т.ч. камни желчных протоков, тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита, механические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, кисты желчных протоков);
- хронические заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны, которые существовали до ХЭ (хронический холангиогепатит, хронический панкреатит, внутрипеченочные и парапеченочные абсцессы, холангиогенный сепсис, опухоли печени, желчных протоков и поджелудочной железы);
- изменения, возникшие в результате оперативных вмешательств: ятрогенные повреждения желчных протоков, рубцовые стриктуры и деформация желчевыводящих протоков с нарушением оттока желчи, деформация двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации ее содержимого, посторонние предметы в желчных протоках (нити, иглы, фрагменты дренажей), рефлюкс-холангит после трансдуоденальной сфинктеропластики и холедоходуоденостомии;
- органические и функциональные заболевания (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, колит, опухоли желудка и кишечника и др.);
- нервно-кинетические нарушения желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (дискинезия желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, гипотония или гипертония большого сосочка двенадцатиперстной кишки, гипокинезия двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-гастрит).
Симптомы ПХЭС:
- приступы ноющей боли в правом подреберье (длительностью до 30 минут);
- боль повторяется несколько раз в месяц;
- тошнота, отрыжка «воздухом»;
- метеоризм;
- нарушение стула (диарея);
- снижение аппетита.
Если пациент испытывает недомогание, острые расстройства пищеварения, нестерпимые боли в брюшной полости при пальпации, ему немедленно нужно пройти обследование.
При диагностике ПХЭС врач назначает несколько дополнительных исследований для подтверждения диагноза:
- общий и биохимический анализ крови;
- анализ мочи;
- внутривенная холеграфия, позволяющая определить, не расширен ли общий желчный проток (в норме он 8 — 9 мм);
- выявление рецидива образования конкрементов (часто проявляется через несколько лет после оперативного вмешательства);
- УЗИ для выявления новообразований в общем желчном протоке;
- эндоскопия;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – комбинированная рентген-эндоскопическая диагностика (противопоказана пациентам с клиникой острого панкреатита и непереносимостью контрастных веществ);
- манометрия сфинктера Одди (измерение давления внутри органа);
- радионуклидная холесцинтиграфия;
- ирригоскопия и энтерография
- компьютерная томография, дающая наиболее точную картину патологии.
Снова операция или консервативное лечение?
Если во время дополнительной диагностики обнаружены камни, показано их хирургическое удаление. Также в острых случаях применяют папилосфинктеротомию (сфинктеротомию) – операционное вмешательство. В большинстве же случаев пациенты с ПХЭС нуждаются в консервативном лечении: диета плюс медикаментозная терапия.
Выбор методики лечения зависит от симптоматики недомогания. В любом случае лечение необходимо при следующих симптомах и состояниях:
- острые болевые ощущения после операции на органах желчевыводящей системы;
- рецидивирующая желтуха;
- боль неустановленной причины в верхней части живота;
- стеноз желчных путей;
- повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы в крови;
- холедохолитиаз;
- тошнота, слабость;
- невыносимые ощущения в области правого подреберья и под «ложечкой», которые отдают в правую лопатку и спину;
- постоянная горечь во рту;
- расстройства стула, метеоризм.
Еда как лекарство, лекарство – в зависимости от состояния
Основные принципы диетотерапии при ХП на фоне ПХЭС:
- в первые 1-2 дня после начала обострения ХП– голод;
- при улучшении общего состояния на фоне терапии можно перейти на ограниченное, а затем и полноценное пероральное питание;
- пища должна быть механически и химически щадящей, низкокалорийной,
- употребление физиологической нормы белка (30% — животного происхождения);
- исключаются продукты, вызывающие метеоризм, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующими секрецию пищеварительных соков.
Также в зависимости от самочувствия и состояния больного применяют разные лекарственные препараты:
- средства, уменьшающие секрецию ПЖ, прежде всего антацидные препараты (гидроксид алюминия, гидроксид магния и др.);
- антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин и др.);
- ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.);
- холинолитики (пирензепин, атропин, платифиллина гидротартрат и др.);
- ферментные препараты;
- средства, подавляющие активность панкреатических ферментов (апротинин);
- спазмолитики (дротаверин, мебеверина гидрохлорид);
- прокинетики (домперидон, метоклопрамида гидрохлорид и др.);
- обезболивающие средства, в т. ч. НПВП. Согласно новым данным, обезболивающий эффект при ХП при ПХЭС оказывают антиоксиданты (L-метионин, каротин, витамины С и Е, селен) – интенсивность боли уменьшалась у 90% больных, у 30% боли исчезали совсем.
- антибиотики (доксициклин, ампициллин с оксациллином, метронидазол).
Для нормализации биохимического состава желчи, ее физико-химических свойств, снижения ее литогенности применяют урсодезоксихолевую кислоту (5-10 мг/кг/сут в течение 6 месяцев) — с целью профилактики рецидива холелитиаза и развития атак рецидивирующего ХП, который в подавляющем большинстве случаев обусловлен билиарным сладжем.
Медикаментозное лечение дискинезии сфинктера Одди (СО):
- из селективных спазмолитиков используют пирензепин, из неселективных — препараты красавки, платифиллина гидротартрат, метоциния йодид)
- наиболее эффективным является миотропный спазмолитик с прямым селективным действием мебеверин
- дротаверин, бенциклан неселективны в отношении СО и оказывают нежелательные эффекты.
При склонности к поносам назначают ферменты – препараты панкреатина (по 1 дозе трижды в день во время еды); при склонности к запорам – комбинированные средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлозу (по 1 драже трижды в день во время приема пищи), а также препараты со слабительным действием, которые к тому же оказывают выраженный пребиотический эффект.
При метеоризме и частом стуле целесообразно назначать диосмектит.
Для стимуляции восстановления клеточных мембран и сохранения равновесия про- и антиоксидантной системы в комплексное лечение ПХЭС включают антиоксиданты, в т.ч. токоферол, аскорбиновую кислоту, метионин.
При спаечных процессах применяют магнитотерапию, антибактериальные и противовоспалительные препараты, а также теплые компрессы на правое подреберье. Когда дискомфорт уменьшится, полезно заниматься лечебной физкультурой.
Кроме того, необходимо соблюдать активный образ жизни, придерживаться здорового питания и избавиться от вредных привычек.
Также для реабилитации при ПХЭС показано санаторно-курортное лечение (кроме больных с камнями и стенозирующим дуоденальным папиллитом) — через 6 месяцев после ХЭ. В комплекс реабилитации включают воды малой и средней минерализации: «Нафтуся», «Моршинская», которые снижают внутридуоденальное давление, уменьшают гипертонус СО, стимулируют желчеобразование, желчевыделение, внешнесекреторную функцию ПЖ.
В последние годы ренессанс переживают немедикаментозные методы коррекции состояния больных с ПХЭС, которые также должны включаться в комплексную реабилитацию.