Универсальных «желчегонных» не бывает: когда показаны, а кому – табу

Что посоветовать, учитывая причину проблемы, диагнозы пациента и действие препаратов, каждый из которых имеет четкие показания и оговорки, – рассказывает заведующая кафедрой терапии и семейной медицины Тернопольского национального медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, вице-президент Украинского Клуба панкреатологов, член Европейского Клуба панкреатологов, профессор, доктор медицинских наук Лилия БАБИНЕЦ.

Начинаем с поиска причин

Желчегонные препараты (ЖП) назначаются при патологии желчевыводящих путей и печени, требующей комплексного лечения. Поэтому при диагностике следует прежде всего определить причины недуга и уже потом разработать тактику терапии.

Заболевания гепатобилиарной системы делят на две группы:

1. Те, что связаны с печенью – гепатит (воспалительное заболевание); цирроз (разрушение тканей); гепатоз (дистрофические изменения); токсические поражения (нарушение целостности органа, обычно вследствие влияния токсинов, алкоголя или медикаментов);
2. Связанные с желчевыводящими протоками и пузырем — холангит (дисфункция желчных протоков); постхолецистэктомический синдром (патологические состояния, проявляющиеся в послеоперационный период из-за удаления пузыря); холецистит (воспаление); рефлюкс-эзофагит (заброс в пищевод содержимого желудка); желчекаменная болезнь (камни в протоках и пузыре); дискинезия (ухудшение тонуса моторики органа, связанное с дисбалансом оттока желчи).

Любое из указанных отклонений приводит к ухудшению состояния пациента. Симптомы, наблюдаемые при упомянутых проблемах, могут быть специфическими и общими: отсутствие нормального аппетита; запоры и диарея; отрыжка и рвота (иногда желчью); изменение окраски кала и мочи; ощущение горечи во рту; повышение образования и выделения газов; утомляемость и слабость; боль в правом подреберье; снижение веса; пожелтение кожных покровов.

В то же время выделяют два типа нарушений, связанных с упомянутыми патологиями:

• гиперкинетический (когда отток желчи чрезмерно ускорен),
• гипокинетический (когда есть застой желчи).

Выбор зависит от цели

Желчегонными называют препараты, которые активизируют внешнесекреторную функцию печени и увеличивают выделение желчи в двенадцатиперстную кишку. Их условно делят на 3 группы:

1. Холеретики – усиливают секрецию желчи гепатоцитами,
2. Холекинетики – способствуют выделению желчи в кишечник,
3. Холелитолитики – существенно изменяют физико-химические свойства желчи и способствуют растворению камней в желчном пузыре.

К первой группе относятся:

• настоящие холеретики, влияющие на секреторный механизм образования желчи, а именно:
• препараты, содержащие желчные кислоты, их соли и желчь (дегидрохолевая кислота и др.),
• препараты растительного происхождения (на основе цветков бессмертника песчаного, столбиков и рыльцев кукурузы и др.)
• синтетические препараты (осафенамид, гидроксиметилникотинамид, циквалон и т.д.).
• гидрохолеретики – увеличивают количество желчи, прежде всего из-за повышения в ней содержания воды. Это минеральные воды Нафтуся, Ессентуки № 17 и № 4, Славянская и др. Их эффект зависит от содержания сульфатов натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие).

Как действуют холеретики

• Препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, усиливают функциональную активность гепатоцитов, увеличивают количество секретируемой желчи, уменьшают реабсорбцию компонентов желчи в желчевыводящих путях, предотвращают выпадение холестерина в осадок и образование желчных камней, увеличивают перистальтику кишечника, уменьшают процессы брожения в нем.

• Холеретики растительного происхождения непосредственно стимулируют метаболические и синтетические процессы в гепатоцитах, синтез желчных кислот, холестерина, билирубина и других органических соединений желчи, нормализуют и стимулируют секрецию желудка, поджелудочной железы, повышают ферментативную активность желудочного сока, оказывают противомикробное (пижма, мята перечная), противовоспалительное (шиповник, цмин песчаный) действие, проявляют холеспазмолитическое (цмин песчаный, столбики с рыльцами кукурузы, мята перечная) и холекинетическую (пижма, петрушка, барбарис) активность, уменьшают вязкость желчи (цмин песчаный, столбики с рыльцами кукурузы), увеличивают содержание в ней хелатов (шиповник).
• Синтетические желчегонные препараты оказывают значительно большее холеретическое действие по сравнению с содержащими желчные кислоты и желчь.

Циквалон выделяется в желчь в виде глюкуронидов, которые подобно органическим анионам усиливают синтез желчи. Также он оказывает противовоспалительное действие.

Гидроксиметилникотинамид. Его холеретическое действие обусловлено не столько увеличением секретируемого объема желчи, сколько повышением в ней содержания солей желчных кислот. Наряду с желчегонным действием он проявляет противомикробную активность.

Оксафенамид увеличивает образование желчи (водного компонента), уменьшая ее вязкость, содержание холестерина и билирубина в крови, оказывает спазмолитическое действие (расслабляет гладкие мышцы желчевыводящих протоков).

Показания – по четким критериям, важны нюансы

Показаниями к применению холеретиков являются воспалительные и функциональные заболевания печени, желчного пузыря и желчных путей в фазе угасающего обострения или ремиссии (хронические гепатиты, холецистит, холангит и др.).

При этом настоящие холеретики можно назначать пациентам с желчнокаменной болезнью, в отличие от гидрохолеретиков, противопоказанных для указанной категории пациентов, поскольку наряду с холеретическим действием оказывают еще и холекинетическое.

При инфекционных процессах в печени или желчных путях ЖП применяют вместе с антисептическими и химиотерапевтическими препаратами (антибиотиками, сульфаниламидами).

ЖП, содержащие желчные кислоты, применяют также при длительном дренировании желчных путей или при наличии фистулы на желчном пузыре. Они нормализуют процесс пищеварения, усиливают желчевыделение, предотвращают развитие инфекции.

Препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, могут быть назначены с целью заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот (цирроз печени).

При заболеваниях печени и желчных путей применение ЖП часто комбинируют со слабительными с целью устранения запоров и связанного с ним интенсивного обратного всасывания в кровь компонентов желчи и токсичных веществ из кишечника.

Также следует отметить, что дехолин и дегидрохолевая кислота оказывают выраженное диуретическое действие, поэтому их целесообразно назначать лицам с циррозом печени и другими заболеваниями, сопровождающимися асцитом.

Чем отличаются холекинетики от холеспазмолитиков?

Холекинетические ЖП могут действовать либо путем стимуляции сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди (холекинетики), либо снижая тонус желчного пузыря, желчевыводящих путей и сфинктера Одди (холеспазмолитики).

Холекинетики (магния сульфат, ксилит, сорбит, маннит) раздражают рецепторы слизистой кишечника, что приводит к рефлекторному усилению выделения в кровь гормона холецистокинина, который стимулирует сокращение гладких мышц желчного пузыря и расслабляет сфинктер Одди. Благодаря постоянному оттоку желчи устраняется застой в протоках, уменьшается всасывание в кровь, предупреждается развитие инфекционных осложнений, образование желчных камней и интенсивность воспалительного процесса.

Холекинетики также нормализуют желудочную секрецию, оказывают слабительное и седативное действие.

Показаниями к применению холекинетиков являются гипотоническая форма дискинезии желчевыводящих путей, дуоденальное зондирование.

К группе холеспазмолитиков относятся:

• М-холинолитики (атропина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат, гиосцина бутил бромид) – расслабляют гладкие мышцы желчного пузыря, желчевыводящих путей и сфинктера Одди благодаря блокаде М-холинорецеторов;
• спазмолитики миотропного действия (папаверина гидрохлорид, дротаверина гидрохлорид, мебеверина гидрохлорид и др.) – способствуют накоплению в клетках гладких мышц цАМФ и снижению концентрации внутриклеточного кальция, тормозящего связывание актина с миозином и приводящего к мощному спазму;
• препараты растительного происхождения, оказывающие холеретическое и холекинетическое действие,
• нитраты (нитроглицерин, нитросорбит).

Чем можно растворить желчные камни

В качестве холелитолитических препаратов применяют хенодезоксихолевую и урсодезоксихолевую кислоты. Эти препараты тормозят синтез холестерина и желчных кислот в желчи, уменьшают ее литогенные свойства, в результате чего холестерин не выпадает в осадок. При продолжительном применении таких препаратов (в течение 6-24 месяцев) создаются условия для растворения небольших холестериновых камней. Также холелитолитические препараты назначают как дополнение к хирургическому или ударно-волновому способам лечения холелитиаза.

ЖП в комплексе со спазмолитиками, лекарства на основе холевых кислот успешно применяются в лечении желчнокаменной болезни (холелитиаза) без операции, если диаметр камней не превышает 20 мм. Для безболезненного выхода мелких конкрементов необходимы препараты, снимающие спазм желчного пузыря и печеночные колики.

ЖП + аминокислоты (адеметионин карнитина оротат, аргинина глутамат) оказывают выраженное гепатопротекторное действие. Благодаря устранению застоя желчи кровь очищается от избытка билирубина и холестерина, выводимых через желчь.

Что лучше для «очищения» печени – таблетки, сироп или фиточай?

При серьезных нарушениях процесса выработки и оттока желчи наиболее эффективными считаются таблетки и капсулы. Они растворяются в желудке и организм получает действующие вещества практически в полном объеме, что ускоряет выздоровление при дискинезии, холецистите и других подобных заболеваниях.

Если проблемы незначительны, или цель — профилактика дискинезии и других подобных заболеваний, то вполне достаточно сиропа или травяного сбора. Все сборы с желчегонным действием являются натуральными и безопасны для здоровья при отсутствии противопоказаний к их применению. Самые известные травы с желчегонным действием: расторопша; цмин песчаный; шиповник; тысячелистник; крапива; ромашка; зверобой; календула и т.д.

Кому опасно «гнать желчь»

Противопоказаниями к применению желчегонных средств являются:

• обструкция (непроходимость) желчевыводящих путей;
• камни желчного пузыря с высоким содержанием кальция;
• нарушение сократительной способности желчного пузыря;
• острый гепатит;
• острая печеночная недостаточность;
• тяжелые заболевания почек, печени и поджелудочной железы с частыми приступами колик;
• отсутствие полноценного оттока желчи у детей с атрезией желчных путей;
• перегиб или деформация желчного пузыря. Следует учитывать: если он деформирован, то при стимулировании будет растягиваться. Это приводит к опасному для жизни человека состоянию, которое требует хирургического вмешательства. Также некоторые медикаменты нельзя назначать, если имеет место нагноение пузыря, холангит, непроходимость желчных путей, острые заболевания печени и почек.

Осторожно: передозировка!

Длительное применение желчегонных препаратов приводит к изжоге, тошноте, поносу. Случаются аллергические реакции – зуд, сыпь на коже, крапивница. При превышении дозировки побочные явления будут усиливаться. Поэтому пациенты должны помнить, что применение этих средств можно начинать только согласно предписаниям врача. Именно он определяет конкретное лекарство, их дозировку и продолжительность курса.