«Підводні камені» видалення жовчного міхура – як лікувати постхолецистектомічний синдром

Що допоможе уникнути нових проблем і за яких симптомів лікування вкрай необхідне, — розповідає професор Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, віцепрезидент Українського Клубу панкреатологів, член Європейського Клубу панкреатологів, доктор медичних наук Лілія БАБІНЕЦЬ.

Замість одних проблем – інші?

Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) — це комплекс клінічних симптомів, що розвивається внаслідок хірургічного видалення жовчного міхура і проявляється порушенням скоротливості сфінктера Одді, що регулює відтік жовчі та підшлункового соку в 12-палій кишці.

ПХЕС зустрічається в середньому у 10-15 % пацієнтів (при цьому в різних групах цей показник доходить до 30 %). У чоловіків він розвивається практично вдвічі рідше, ніж у жінок.

Сьогодні проблема ПХЕС стає актуальнішою через почастішання жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), на яку страждають кожна п’ята жінка та кожний десятий чоловік у світі. Щорічно у світі виконується 2,5 млн холецистектомій (ХЕ), тобто за частотою це операційне втручання поступається лише апендектомії. Частота рецидивів ЖКХ за 5 років після ХЕ – близько 10 %.

За даними різних авторів, після ХЕ на відсутність змін у самопочутті вказують 25% пацієнтів, на погіршення – 29 %. Після ХЕ можливий розвиток серйозних ускладнень, а інвалідами щорічно стають 2 –12 % хворих. Зокрема, майже у половини з них розвивається хронічний панкреатит (ХП).

Навіть ефективна ХЕ не виключає появу рецидивів, оскільки видалення каменів часто не нейтралізує порушень в обміні речовин, які і стали причиною виникнення проблеми. Зміна складу жовчі провокує розлади травлення, особливо засвоєння ліпідів. 

Крім того, порушується нормальна мікрофлора кишечника, що в поєднанні з порушенням регуляції кислот створює умови для рефлюкс-гастриту, коліту, дуоденіту, ентериту і супроводжуючих їх хворобливих станів. У деяких випадках цю хворобу провокує наявність не видалених під час ХЕ утворів у жовчних шляхах.

Як розпізнати ПХЕС

ПХЕС – збірне поняття, яке включає численні розлади. Найчастіше це:

• каменеутворення в жовчних шляхах;
• спайкові процеси, перитоніт у підпечінковій зоні;
• дуоденальні папіліти (стенозуючі);
• хронічний панкреатит;
• післяопераційні звуження протоки, рубці;
• гастродуоденальні виразки.

Повна класифікація ПХЕС включає безліч різноманітних станів:

• зміни, некориговані при ХЕ (стенозуючий папіліт, стеноз жовчних проток, в т.ч. камені жовчних проток, тубулярний стеноз загальної жовчної протоки на ґрунті хронічного панкреатиту, механічні порушення прохідності дванадцятипалої кишки, кісти жовчних проток, паразитарні захворювання жовчних проток);
• хронічні захворювання гепатопанкреатодуоденальної зони, які були наявні до ХЕ (хронічний холангіогепатит, хронічний панкреатит, внутрішньопечінкові і парапечінкові абсцеси, холангіогенний сепсис, пухлини печінки, жовчних проток і підшлункової залози);
• зміни, що виникли в результаті оперативних втручань: ятрогенні пошкодження жовчних проток, рубцеві стриктури і деформація жовчовивідних проток з порушенням відтоку жовчі, деформація дванадцятипалої кишки з порушенням евакуації її вмісту, сторонні предмети в жовчних протоках (нитки, голки, фрагменти дренажів), рефлюкс-холангіт після трансдуоденальної сфінктеропластики і холедоходуоденостомії;
• органічні та функціональні захворювання (кила стравохідного отвору діафрагми, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний гастродуоденіт, коліт, пухлини шлунка і кишечника та ін.);
• нервово-кінетичні порушення жовчних проток і дванадцятипалої кишки (дискінезія жовчних проток і великого сосочка дванадцятипалої кишки, гіпотонія або гіпертонія великого сосочка дванадцятипалої кишки, гіпокінезія дванадцятипалої кишки, рефлюкс-гастрит).

Симптоми ПХЕС:

• напади ниючого болю в правому підреберʼї (тривалістю до 30 хвилин);
• біль повторюється кілька разів на місяць;
• нудота, відрижка «повітрям»;
• метеоризм;
• порушення випорожнення (діарея);
• зниження апетиту.

Якщо пацієнт відчуває нездужання, гострі розлади травлення, нестерпні болі в черевній порожнині при пальпації, то йому негайно потрібно пройти обстеження.

При діагностиці ПХЕС лікар призначає кілька додаткових досліджень для підтвердження діагнозу:

• загальний і біохімічний аналізи крові;
• аналіз сечі;
• внутрішньовенна холеграфія, яка дає змогу визначити, чи не розширена загальна жовчна протока (норма — 8 — 9 мм);
• виявлення рецидиву утворення конкрементів (часто проявляється через кілька років після оперативного втручання);
• УЗД для виявлення новоутворень у загальній жовчній протоці;
• ендоскопія;
• ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія — комбінована рентген-ендоскопічна діагностика (протипоказана пацієнтам з клінікою гострого панкреатиту і непереносимістю контрастних речовин);
• манометрія сфінктера Одді (вимірювання тиску всередині органу);
• радіонуклідна холесцинтиграфія;
• іригоскопія і ентерографія;
• компʼютерна томографія, яка дає найбільш точну картину патології.

Знову операція чи консервативне лікування?

Якщо під час додаткової діагностики були виявлені камені, показане їх хірургічне видалення. Також у гострих випадках застосовують папілосфінктеротомію (сфінктеротомію) — операційне втручання. Натомість здебільшого пацієнти з ПХЕС потребують консервативного лікування: дієта плюс медикаментозна терапія.

Вибір методики лікування залежить від симптоматики нездужання. У будь-якому разі лікування необхідне при наступних симптомах і станах:

• гострі больові відчуття після операції на органах жовчовивідної системи;
• рецидивна жовтяниця;
• біль невстановленої причини у верхній частині живота;
• стеноз жовчних шляхів;
• підвищення рівня білірубіну і лужної фосфатази в крові;
• холедохолітіаз;
• нудота, слабкість;
• нестерпні відчуття в області правого підреберʼя і під «ложечкою», які віддають в праву лопатку і спину;
• постійна гіркота в роті;
• розлади стільця, метеоризм.

Їжа як ліки, ліки – залежно від стану

Основні принципи дієтотерапії при ХП на тлі ПХЕС:

• у перші 1-2 дні від початку загострення ХП – голод.
• у разі поліпшення загального стану на тлі терапії можна перейти на обмежене, а згодом і на повноцінне пероральне харчування.
• їжа має бути механічно і хімічно щадною, низькокалорійною,
• вживання фізіологічної норми білка (30 % — тваринного походження),
• виключаються продукти, які викликають метеоризм, містять грубу клітковину, багаті на екстрактивні речовини, які стимулюють секрецію травних соків.

Також з огляду на самопочуття і стан хворого для лікування застосовують різні лікарські препарати:

• засоби, що зменшують секрецію ПЗ, передусім антацидні препарати (алюмінію гідроксид, магнію гідроксид та ін.);
• антагоністи Н2–гістамінових рецепторів (фамотидин та ін.);
• інгібітори протонної помпи (омепразол, рабепразол, езомепразол та ін.);
• холінолітики (пірензепін, атропін, платифіліну гідротартрат та ін.);
• ферментні препарати;
• засоби, які пригнічують активність панкреатичних ферментів (апротинін);
• спазмолітики (дротаверин, мебеверину гідрохлорид);
• прокінетики (домперидон, метоклопраміду гідрохлорид та ін.);
• знеболювальні засоби, в т. ч. НПЗП. Згідно з новими даними, знеболювальний ефект при ХП при ПХЕС справляють антиоксиданти (L-метіонін, каротин, вітаміни С і Е, селен) – інтенсивність болю зменшувалась у 90 % хворих, у 30 % біль зникав зовсім.
• антибіотики (доксициклін, ампіцилін з оксациліном, метронідазол).

Для нормалізації біохімічного складу жовчі, її фізико-хімічних властивостей, зниженняє її літогенності застосовують урсодезоксихолеву кислоту (5-10 мг/кг/добу впродовж 6 місяців) — з метою профілактики рецидиву холелітіазу та розвитку атак рецидивуючого ХП, який у переважній більшості випадків зумовлений біліарним сладжем.

Медикаментозне лікування дискінезії сфінктера Одді (СО):

• із селективних спазмолітиків використовують пірензепін, із неселективних – препарати красавки, платифіліну гідротартрат, метоцинію йодид).
• найефективнішим є міотропний спазмолітик з прямою селективною дією мебеверин
• дротаверин, бенциклан є неселективними щодо СО і справляють небажані ефекти.

При схильності до проносів призначають ферменти — препарати панкреатину (по 1 дозі тричі на день під час їжі); при схильності до закрепів – комбіновані засоби, які містять панкреатин, жовчні кислоти, геміцелюлозу(по 1 драже тричі на день під час прийому їжі), а також препарати з послаблювальною дією, які до того ж мають виражений пребіотичний ефект.

При метеоризмі і частому стільці доцільно призначати діосмектит.

Для стимуляції відновлення клітинних мембран і збереження рівноваги про- та антиоксидантної системи до комплексного лікування ПХЕС включають антиоксиданти, зокрема токоферол, аскорбінову кислоту, метіонін.

При спайкових процесах застосовують магнітотерапію, антибактеріальні і протизапальні препарати, а також теплі компреси на праве підреберʼя. Коли дискомфорт зменшиться, рекомендують займатися лікувальною фізкультурою.

Крім того, необхыдно вести активний спосіб життя, дотримуватися здорового харчуватися і позбутися шкідливих звичок.

Також для реабілітації при ПХЕС показане санаторно-курортне лікування (окрім хворих з каменями та стенозуючим дуоденальним папілітом) — через 6 місяців після ХЕ. У комплекс реабілітації включають води малої та середньої мінералізації: «Нафтуся», «Моршинська», які знижують внутрішньодуоденальний тиск, зменшують гіпертонус СО, стимулюють жовчоутворення, жовчовиділення, зовнішньосекреторну функцію ПЗ.

Останніми роками ренесанс переживають немедикаментозні методи корекції стану хворих на ПХЕС, які повинні включатись до їх комплексної реабілітації.

Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) — це комплекс клінічних симптомів, що розвивається внаслідок  хірургічного видалення жовчного міхура і проявляється порушенням скоротливості сфінктера Одді, що регулює відтік жовчі та підшлункового соку в 12-палій кишці.

ПХЕС зустрічається в середньому у 10-15 % пацієнтів (при цьому в різних групах цей показник доходить до 30 %). У чоловіків він розвивається практично вдвічі рідше, ніж у жінок.

Сьогодні проблема ПХЕС стає актуальнішою через почастішання жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), на яку страждають кожна п’ята жінка та кожний десятий чоловік у світі. Щорічно у світі виконується 2,5 млн холецистектомій (ХЕ), тобто за частотою це операційне втручання поступається лише апендектомії. Частота рецидивів ЖКХ за 5 років після ХЕ – близько 10 %. За даними різних авторів, після ХЕ на відсутність змін у самопочутті вказують 25% пацієнтів, на погіршення – 29 %. Після ХЕ можливий розвиток серйозних ускладнень, а інвалідами щорічно стають 2 –12 % хворих. Зокрема, майже у половини з них розвивається хронічний панкреатит (ХП).

Навіть ефективна ХЕ не виключає появу рецидивів, оскільки видалення каменів часто не нейтралізує порушень в обміні речовин, які і стали причиною виникнення проблеми. Зміна складу жовчі провокує розлади травлення, особливо засвоєння ліпідів. Крім того, порушується нормальна мікрофлора кишечника, що в поєднанні з порушенням регуляції кислот створює умови для рефлюкс-гастриту, коліту, дуоденіту, ентериту і супроводжуючих їх хворобливих станів. У деяких випадках цю хворобу провокує наявність не видалених під час ХЕ утворів у жовчних шляхах.