Парадокс мігрені: напади частішають у тих, хто вживає більше ліків від головного болю

Які сучасні препарати допоможуть і чи варто надіятися тільки на них? Про це розповідає лікар-нейрохірург, альголог, доктор медичних наук, співзасновник та медичний директор Центру медицини болю «SPRAVNO» (м. Київ) Вадим БІЛОШИЦЬКИЙ.

Мігрень: в усьому винні гени?

Які причини виникнення мігрені? 

− На сьогодні вважається, що мігрень є генетично обумовленим захворюванням — приблизно у половини пацієнтів наявний спадковий чинник. Деякі дослідники пов’язують початок мігрені саме з певними генами чи їх варіантами, хоча це не завжди можна відстежити.

Також важливе значення у розвитку мігрені мають фактори навколишнього середовища. Найчастішими тригерами розвитку мігрені є стрес, порушення режиму сну (як недостатній, так і надмірний сон), дуже частими − порушення режиму харчування (голод, пропуск прийому їжі можуть провокувати напади мігрені, як і деякі харчові інгредієнти й особливо алкоголь). Пацієнти з мігренню дуже чутливі до змін погоди. Також важливий вплив віку та статі. 

Жінки особливо вразливі

Коли хвороба може проявитися вперше?

− Найчастіше – у молодому віці, до 30 — 35 років. У дівчат це може статися у пубертатний період. Мігрень може бути пов’язана з першою менструацією. Однак хвороба може маніфестувати навіть у дитинстві, при тому у хлопчиків – частіше. А в підлітковому віці дівчата впевнено «обганяють» чоловічу стать.

За даними різних епідеміологічних досліджень, проведених у багатьох країнах, поширеність цієї хвороби серед них становить 19 -25%, тобто її має практично кожна 4-та жінка (а от серед чоловіків — кожен 20-й). Загалом у популяції на мігрень (хоча б кілька нападів на рік) страждають не менше 10-12% людей. Тобто серед українців таких приблизно 4 млн.

Від епізоду до хронізації мігрені

З часом хвороба посилюється чи залишається незмінною?

− Мігрень дуже індивідуальна. Хоча розрізняють дві основні форми її перебігу:

• епізодична (коли головний біль турбує пацієнта менше ніж половину днів на місяць), 
• хронічна (біль турбує більше ніж половину днів на місяць).

Важливо, що під впливом різних чинників (спосіб життя, супутні захворювання, наявність тривоги, депресії, зайвої ваги) впродовж року приблизно у 2,5% пацієнтів епізодична мігрень переходить у хронічну. Так само під впливом лікування можливий зворотний перехід. 

Вона важко піддається терапії відомими на сьогодні засобами різних фармакологічних груп.

Лік іде на години або дні

Яка тривалість головного болю при мігрені? 

− У класичному визначенні мігрені відповідно до міжнародної класифікації головного болю вказано, що напад триває від 4 годин до 3 днів. У більшості пацієнтів так і трапляється. Дуже рідко напади можуть затягуватись, такий стан називають мігренозним статусом. 

Діагностика мігрені

Як відрізнити мігрень від звичайного головного болю?

− Для того є чіткі діагностичні критерії. По-перше, згадані вже часові рамки нападу. По-друге, має бути щонайменше дві характеристики з чотирьох: 

1. помірний або сильний біль,
2. пульсуючий характер болю,
3. однобічний біль,
4. біль, що посилюється при звичайному фізичному навантаженні (ходіння або підйом сходами).

Тож, як бачимо, твердження про те, що при мігрені голова неодмінно має боліти з одного боку – це міф.

Ще один діагностичний критерій – наявність однієї з двох ознак:

• нудота і можливе блювання,
• посилення болю під дією світлових та звукових подразників.

Які обстеження потрібні, щоб «уточнити» діагноз?

Це потрібно лише в окремих ситуаціях. Ні до чого тут і вимірювання тиску чи енцефалограма, оскільки вони не є показовими. Для визначення діагнозу лікарю, як правило, достатньо врахувати уже згадані клінічні ознаки. У поміч йому  опитувальники. Один з них містить одне запитання: чи супроводжується головний біль нудотою? Якщо відповідь ствердна, то діагноз мігрені є вірогідним на 81%. Інший — з трьох запитань:

• чи виникає під час нападу нудота, можливо, блювання,
• чи дратують світло та звуки з появою головного болю,
• чи порушує головний біль щоденну активність і працездатність людини.

Якщо дві відповіді пацієнта ствердні, то найбільш вірогідним діагнозом є знову ж таки мігрень. 

«Стерта» картина хронічної мігрені

Які особливості хвороби можуть ускладнити її виявлення?

− Тут потрібно врахувати особливості хронічної мігрені, при якій значно змінюється характер головного болю – він фоновий, постійний, може бути тупим, двобічним, не пульсуючим, не заважає рухатись, не супроводжується нудотою, але може виникати незначна фото- або фонофобія. На цьому тлі біль та згадані ознаки іноді можуть посилюватися, що нагадує напади. Якщо вони виникають мінімум 2 дні на тиждень або 8 днів на місяць, це − мігрень. Але її важко діагностувати, оскільки на тлі постійного болю і відповідно частого вживання анальгетиків та протимігренозних засобів, дуже важко помітити класичні ознаки хвороби. Тоді лікар має орієнтуватися на анамнез: як захворювання починалось, чи виникали напади, коли головні болі були епізодичними тощо.

Обережно, ліки!

Що сприяє хронізації головного болю?

− Мають значення різні фактори. Але особливо небезпечним є зловживання лікарськими засобами, від яких, до речі, також може виникати мігрень. Яким би дивним це не видавалося, але у тих, хто вживає багато таблеток від головного болю, частіше болить голова.

Наприклад, впродовж місяця дозволено вживати: 

• парацетомол — не більше 15 днів,
• триптани, нестероїдні протизапальні засоби, а також комбіновані препарати, які містять анальгетики, НПЗП і кофеїн − не більше 10 днів,
•  комбіновані препарати, що містять опіоїди (наприклад, кодеїн) − не більше 8 днів.

Якщо пацієнт перевищує ці норми, або впродовж року приймає такі ліки в середньому понад 2 дні на тиждень, виникає звикання і навіть залежність від них.

Тож частий головний біль і хронічна мігрень є результатом неправильного лікування, яке в Україні часто призначається фармацевтами, необізнаними в цій проблемі лікарями, або й пацієнтами (в режимі самолікування). Тому ми часто бачимо пацієнтів, які безконтрольно приймають багато ліків, але вони їм не допомагають. У таких випадках діагностують «головний біль внаслідок надмірного вживання ліків», який є супутнім діагнозом при хронічній мігрені. І щоб його позбутися, потрібно вже лікувати не тільки мігрень, а й залежність від ліків.

Чи можна обійтися без пігулок при мігрені

Яка сучасна тактика лікування мігрені?

− Існує два напрямки лікування мігрені.

1. Так звана абортивна терапія, тобто переривання нападу. Зазвичай для цього використовують парацетамол, деякі НПЗП, комбіновані засоби з кофеїном, і власне протимігренозні препарати — триптани. Ефективним може бути й ерготамін. Однак пам’ятаймо про визначену норму вживання цих препаратів. 
2. Превентивна терапія, спрямована на запобігання виникненню нападів, а у разі хронічної форми мігрені − на зменшення кількості днів з головним болем.

У цьому можуть допомогти як «серйозні» препарати, так і прості засоби. Серед останніх:

• регулярні аеробні фізичні навантаження. Дослідження засвідчили, що кардіотренування впродовж 30 хв на день або по 1 годині тричі на тиждень можуть зменшити кількість днів з головним болем і кількість нападів мігрені.
• вживання харчових добавок — великих доз магнію, рибофлавіну (вітаміну В2), коензиму Q10. 

До потужних таблетованих засобів превентивного лікування мігрені належать: 

• деякі антигіпертензивні препарати, наприклад, бета-блокатори, кандесартан; 
• деякі антидепресанти: трициклічні (амітриптилін), або антидепресанти з групи інгібіторів селективного захоплення серотоніну і норадреналіну (дулоксетин і венлафаксин);
• деякі антиконвульсанти, зокрема, топірамат або вальпроат. 

Нові варіанти лікування мігрені

Що найновішого можна запропонувати сьогодні пацієнтам?

− На сьогодні маємо сучасні ін’єкційні засоби лікування мігрені:

1. Онаботулотоксин типу А та за деякими рекомендаціями − інкоботулотоксин А. 

Препарат отримав схвалення FDA для превентивної терапії мігрені над 10 років тому.. Однак ця історія почалася в 1990-х, коли американський хірург помітив, що пацієнток, яким він проводив корекцію зовнішності з використанням ботулотоксину, рідше турбував головний біль. Нині ін’єкції такого препарату вводять в певні зони, аби вплинути на всі нерви скальпа.

І на першому місці – саме нервова система (трійчастий нерв). А вже потім, як у ланцюжку, виникає реакція судин − їх розширення. Тож міф про те, що під час нападу мігрені виникає спазм судин, розвінчано, насправді вони розширені чи навіть паралізовані. Ботулотоксин же блокує механізмом вивільнення медіаторів больової імпульсації нервовими закінченнями.

2. Моноклональні антитіла – найсучасніші препарати, які застосовуються з 2018 року. З них на території України доступний тільки фреманезумаб. Це перший метод патогенетично обґрунтованого лікування мігрені, який впливає саме на ті речовини й рецептори, які беруть участь в ґенезі головного болю. Всі згадані препарати — і таблетовані, й ін’єкційні, можна приймати тільки за призначенням лікаря, щоб уникнути побічної дії, яка може бути індивідуальною, правильно підібрати дозування та курс лікування. 

Взагалі впродовж останніх років наука про біль значно просунулася вперед. З’явилося розуміння причин і механізмів хронічного болю при багатьох хворобах і клінічних станах, а також новітні високотехнологічні методи його лікування. Фахівці нашого центру також займаються не тільки головним болем, а й болем у спині, зокрема, повʼязаним з дегенеративними, віковими змінами хребта, а також нейропатичним, суглобовим, тазовим і онкологічним болем. Індивідуальний підхід до проблеми конкретного пацієнта допомагає знайти мультидисциплінарні рішення, які включають медикаментозну терапію, лікувальні інтервенції, зокрема радіочастотні процедури, фізичну терапію, реабілітацію, психотерапію. 

Мигрень: лечить – необходимо!

Чи не шкідливо терпіти біль?

− В українській культурі люди звикли терпіти біль, але цього не варто робити. Бо він, особливо у разі хронічних форм, сприяє розвитку тривоги, депресії, тих змін настрою та психіки, які своєю чергою посилюють прояви різноманітних больових синдромів. Таке замкнене коло слід упередити. Адже мігрень впливає на всі аспекти людського життя. Зокрема, на стосунки в родині. Дослідження засвідчили, що значний відсоток пацієнток з мігренню відкладають або відмовляються від народження дитини через власні страхи. А також на працездатність – мігрень є частою причиною відсутності на роботі або зниження продуктивності праці. У деяких країнах вивчали такий вплив і отримали невтішну статистику: у Великій Британії щодня 100 тис. людей відсутні на роботі чи навчанні через мігрень, що призводить до втрати 25 млн робочих чи навчальних днів щороку.

А втрати кожного пацієнта при цьому становлять у середньому 1 222 євро на рік (лише кілька десятків євро на медикаменти та оплату консультацій, решта – через відсутність на роботі або через зниження продуктивності праці). Тобто терпіти біль ще й економічно невигідно. Усі пацієнти, які мають мігрень, повідомляють, що періодично скасовують свої плани. 

Ризики можна мінімізувати

Чи може мігрень призвести до серйозних ускладнень?

− У більшості пацієнтів їх не трапляється. Одним із дуже рідкісних ускладнень (і тільки при мігрені з аурою, яку мають 15-20% пацієнтів) виникає так званий мігренозний інфаркт мозку або ішемічний інсульт. Це може статися за наявності інших чинників (вік понад 45 років, підвищений артеріальний тиск, ожиріння, паління і вживання пероральних контрацептивів). Тож тим, хто слідкує за своїм здоров’ям, можна суттєво зменшити такий ризик.

Аура чи інсульт?

Багатьох лякає виникнення аури при мігрені. Чи є привід для паніки?

− Аура при мігрені – зворотній неврологічний симптом, який виникає перед нападом головного болю. У більшості пацієнтів вона «стандартна», тобто складається із трьох компонентів – зорової, сенсорної (чутливої) та мовної аур. Кожен з них може тривати від 5 до 60 хв. 

Якщо у пацієнта їх декілька, тоді вони виникають не одночасно, а послідовно, зазвичай у наступному порядку: зорова, сенсорна, мовна. Аура має позитивні й негативні неврологічні симптоми. Наприклад, зорова аура маніфестує яскравими іскрами, плямами, зигзагоподібними лініями перед очима. Потім вони зміщуються від центру поля зору до периферії і завершуються сірою плямою в полі зору. 

Так само сенсорна аура може починатися з пальців руки і поступово поширюватися на всю руку. Можуть виникати позитивні симптоми — парестезії (поколювання) і негативні (оніміння чи затерпання). Така специфічна непослідовність розвитку симптомів, їх припинення в певних часових межах і відрізняють ауру мігрені від транзиторних ішемічних атак чи інсульту. Це дуже важливо знати, щоб не панікувати. 

З віком минеться?

Чи виліковна мігрень?

− На жаль, ні – саме через її генетичні «корені». Однак модифікація способу життя і правильне лікування дають змогу суттєво зменшити кількість нападів як при епізодичній, так і при хронічній мігрені.

• Має місце певний природний «графік» − у більшості жінок хвороба дещо вщухає у менопаузі, хоча у перименопаузі навпаки може загострюватися. Адже мігрень є чутливою до змін гормонального фону, саме до коливання рівня естрогенів. Тому вона може виникати після пологів, загострюватися при вживанні пероральних контрацептивів або замісної гормональної терапії в період клімаксу. 
• Для стримування хвороби дуже важливо уникати стресів, дотримуватися нормального режиму сну (навіть у дітей, які недосипають, теж часто виникає мігрень). 
• Режим харчування також має бути ритмічним, не можна допускати занадто великих перерв чи голодування. У деяких людей напади мігрені можуть спровокувати окремі продукти (сири, шоколад, горіхи), а в більшості пацієнтів − алкоголь.
• Малорухливий спосіб життя (наприклад, тривале сидіння за комп’ютером) призводить до скорочення чи напруження певних груп м’язів шиї, що також може бути тригером мігрені. Часто пацієнтам, які скаржаться на біль у шиї, призначають візуальні методи обстеження і виявляють дегенеративні зміни хребта, з якими й пов’язують виникнення болю. Однак якщо він проявляється у структурі нападу мігрені, тобто супроводжується іншими її ознаками, то причина – зовсім не в дегенеративних змінах хребта, а саме у «шийній» мігрені. Для її профілактики важливі гімнастика, інші види спорту, уникнення тривалого неприродного положення тіла.