Антикоагулянт+антиагрегант у профілактиці повторного інсульту: переваги неясні, а ризики серйозні

Особи з ішемічним інсультом і обома цими захворюваннями наражаються на ризик повторного інсульту. Оптимальний підхід до лікування цих пацієнтів залишається невизначеним. Пероральні антикоагулянти (ПАК) – стандарт профілактики кардіоемболічних подій, тоді як для лікування АССЗ зазвичай використовуються антиагреганти.

«У пацієнтів, які мають як ФП, так і атеросклеротичне серцево-судинне захворювання, клініцисти іноді додають антиагрегант, щоб покрити атеросклеротичну складову, сподіваючись ще більше зменшити ішемічні події. Проблема в тому, що комбінація цих засобів підвищує ризик кровотеч, і високоякісні докази щодо чистої користі в цій популяції з подвійною патологією були обмеженими», — пояснили передумови нового випробування фахівці з Університету Цукуба (Японія).

Їхнє дослідження ATIS-NVAF, охопило 316 пацієнтів із НФП і АССЗ — визначених як ішемічний інсульт через атеросклероз великих судин або оклюзію дрібних судин, стеноз внутрішньочерепних або сонних артерій, або ішемічну хворобу серця чи захворювання периферичних судин — у 41 лікарні. Середній вік учасників становив 77,2 роки, 28,5% були жінками. Учасники перенесли ішемічний інсульт або транзиторну ішемічну атаку за 8 днів-1 рік до включення.

Учасників розподілили в групи монотерапії ПАК або комбінованого лікування антикоагулянт + антиагрегант (на розсуд лікаря). Терапію розпочинали протягом 3 днів після рандомізації і продовжували на 2 роки. Клінічну оцінку проводилися на початку дослідження та через 6, 12, 18 і 24 місяці.

Найчастіше призначуваним ПАК був апіксабан (46% в групі монотерапії, 38% — в комбінованій); варфарин використовувався у 6% учасників кожної з груп. У групі комбінованої терапії найпоширенішим антиагрегантом був аспірин (52%), за ним йшли клопідогрель (31%) і цилостазол (17%).

Як показали результати випробування ATIS-NVAF, додавання антиагреганту до перорального антикоагулянту при веденні пацієнтів з інсультом, фібриляцією передсердь і супутніми кардіоваскулярними патологіями не зменшує ішемічні події, зате більш ніж удвічі збільшує ризик кровотеч.

Випробування було припинено після проміжного аналізу через безперспективність.

Коментатори Medscape Medical News визнали, що описане дослідження «є важливим доповненням до літератури і його результати можуть бути корисними для різних груп пацієнтів». Проте вони висловили занепокоєння щодо певних аспектів випробування, зазначивши, що більшість супутніх атеросклеротичних захворювань учасників були атеротромботичними або лакунарними інсультами, які зазвичай виникають через захворювання дрібних судин глибоко в мозку. Ці інсульти зазвичай приписують неконтрольованим факторам ризику, таким як гіпертензія, і більшість неврологів не додають антиагреганти до антикоагулянтів, на відміну від випадків у коронарних, сонних або основних внутрішньочерепних артеріях.

Учасники із симптоматичним стенозом внутрішньочерепних або сонних артерій та ішемічною хворобою серця становили лише невелику частину популяції ATIS-NVAF, що ускладнює узагальнення результатів на ці підгрупи. Крім того, менше 30% учасників були жінками, а дизайн випробування містив певні «особливості та компроміси», які впливають на інтерпретацію.