Препараты, потенциально опасные при сердечной недостаточности: 7 «сигнальных» классов

Так, основными сопутствующими заболеваниями при СН являются:

1. гипертензия (63%),
2. ишемическая болезнь сердца (44%),
3. гиперлипидемия (48%),
4. диабет (33%),
5. хроническая болезнь почек (25%)
6. и мерцательная аритмия (25%).

Нужно учитывать, что многие лекарства, которые назначаются при перечисленных выше диагнозах, могут отрицательно сказаться на течении сердечной недостаточности. Потенциально опасные для «сердечников» препараты (а среди них есть даже безрецептурные!) могут вредить здоровью таких пациентов посредством разных механизмов: провоцировать негативные инотропные эффекты, задержку натрия \жидкости, проявлять кардиотоксичность, повышать риск фатальных аритмий и т.д.

Тщательная проверка схемы лечения поможет улучшить общие результаты терапии, предотвратить развитие побочных эффектов и снизить риск обострения СН, госпитализации и смерти. Вот основные классы ЛС, требующие особого внимания при отпуске лицам с сердечной недостаточностью и коморбидными состояниями.

1. Отрицательные инотропные препараты

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил) – мощные вазодилататоры. Со временем ответ на расширение сосудов приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Последующая активация пути РААС усиливает ремоделирование левого желудочка. Такие ЛС также угнетают функцию миокарда.

Руководство ведущих профильных обществ ACC/AHA/HFSA не рекомендуют недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов пациентам с пониженной фракцией выброса и классифицируют их как вредные. Это следует учитывать при ведении пациентов с СН и сопутствующими заболеваниями. У пациентов с фибрилляцией предсердий следует рассмотреть возможность применения бета-блокаторов или антиаритмической терапии. У пациентов с неконтролируемой АГ можно использовать дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, например амлодипин.

2. Антиаритмические средства

Антиаритмические препараты I класса и некоторые III класса также действуют как отрицательные инотропы и не рекомендуются при СН. Антиаритмические препараты I класса, такие как флекаинид и дизопирамид, являются блокаторами натриевых каналов, удлиняющих деполяризацию, что, в свою очередь, замедляет проводимость. Антиаритмические средства III класса (соталол и дронедарон) блокируют калиевые каналы и задерживают реполяризацию. Считается, что они усиливают сердечную дисфункцию из-за негативного инотропного и проаритмогенного действия.

Было показано, что пациенты с фибрилляцией предсердий, получавшие антиаритмическую терапию препаратами I класса, имели больший риск сердечной смерти, чем пациенты, не получавшие такой терапии. Все их подклассы отличаются по эффекту удлинения деполяризации, причем представители класса Ic оказывают самое сильное, а класса Ib – наименее выраженное действие. Впрочем, пациентам с СН не рекомендованы все препараты I класса. В то же время рассматривается возможность применения других антиаритмических средств, бета-блокаторов или установки имплантированного кардиовертера-дефибриллятора.

Аамиодарон и дофетилид рекомендованы ACC/AHA/HFSA, поскольку они имеют нейтральный риск смертности.

3. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) вызывают вазоконстрикцию афферентных почечных артериол через механизм ингибирования простагландинов. Это приводит к увеличению задержки натрия и жидкости. НПВП также могут ослаблять реакцию на диуретики. В когорте пациентов, надлежащим образом контролировавших прием диуретиков, одновременное применение НПВП и диуретика удваивало риск госпитализации по поводу СН. Обычно это происходит в пределах первых 30 дней применения НПВП.

Следовательно, за исключением низких доз аспирина, пациентам с СН следует избегать применения неселективных и селективных НПВП. При необходимости назначения НПВП пациентов следует проконсультировать по наблюдению за изменением веса, отеками и одышкой.

4. Терапия диабета

Тиазолидиндионы (пиоглитазон и розиглитазон) повышают реабсорбцию натрия и воды. Несколько осмотров и ЖКД показали, что тиазолидиндионы обостряют течение существующей сердечной недостаточности или повышают риск возникновения новой СН. Поэтому ACC/AHA/HFSA классифицируют тиазолидиндионы как препараты, которые вредят пациентам с СН с пониженной фракцией выброса.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), особенно саксаглиптин и алоглиптин, повышают риск госпитализации с СН у пациентов с диабетом 2 типа и высоким кардиоваскулярным риском, и механизм этого эффекта остается неопределенным. Применение таких ЛС рекомендуется избегать у пациентов с СН с пониженной фракцией выброса. Ситаглиптин и линаглиптин не демонстрировали аналогичных негативных последствий, поэтому при необходимости назначения ингибитора ДПП-4 можно рекомендовать какой-либо из этих двух препаратов.

5. Антитромбоцитарная терапия

Цилостазол – антиагрегант с эффектом вазодилататора, который назначают при перемежающейся хромоте (состоянии, обусловленном нарушением кровообращения в нижних конечностях). Хотя его эффекты не исследовались у пациентов с СН непосредственно, считается, что он повышает риск фатальных аритмий. Кроме того, цилостазол увеличивает ЧСС на 5-7 уд/мин и приводит к развитию неустойчивой желудочковой тахикардии. Поэтому цилостазол противопоказан всем пациентам с СН, вместо него рекомендуется рассмотреть применение пентоксифиллина.

6. Противоопухолевые средства

Известно о кардиотоксичности широкого спектра онкопрепаратов, которая разделяется на токсичность 1 типа (необратимое повреждение) или 2 типа (обратимое). Первый тип присущ

• антрациклинам (например, доксорубицин),
• алкилирующим агентам (циклофосфамид)
• и антиметаболитам (флорурацил)

– хотя этот перечень не является исчерпывающим. Кардиотоксичность, связанная с антрациклинами, может возникать как в начале их применения, так и даже спустя несколько лет после терапии. Риск медикаментозной кардиомиопатии значительно растет при накоплении дозы.

Токсичность 2 типа часто наблюдается при применении определенных моноклональных антител (таких как трастузумаб, бевацизумаб).

7. Ингибиторы фактора некроза опухолей (TNF)

Ингибиторы TNF (такие как инфликсимаб, адалимумаб) широко применяют в лечении различных аутоиммунных расстройств. Инфликсимаб даже оценивали для использования в случае умеренно тяжелой СН, однако в таких исследованиях препарат не улучшал состояние пациентов, а повышал частоту смертности и госпитализаций по поводу СН. Далее была обнаружена связь между его применением и началом или ухудшением хода СН.

Среди этого класса только этанерцепт не имеет конкретных отметок по поводу потенциального ухудшения течения СН. При его применении у пациентов с СН следует тщательно следить за появлением новых или ухудшением симптомов СН.

При назначении инфликсимаба следует учитывать, что дозы выше 5 мг/кг противопоказаны пациентам с умеренной и тяжелой СН.