Профіль безпеки ліків від діабету: у фокусі – ризики переломів

Багато з цих пацієнтів приймають цукрознижувальні препарати, профіль безпеки яких, здавалося б, добре вивчений. Однак навіть «старі-добрі» ліки примудряються підносити сюрпризи клініцистам.

Нові дані вказують на те, що тривалий прийом деяких цукрознижувальних препаратів призводить до змін метаболізму кісткової тканини та порушення мікроархітектури кісток – у той час як недостатній глікемічний контроль, ускладнення діабету та ризик падіння є окремими факторами ризику переломів.

У звʼязку з цим західні експерти вважають, що клініцисти повинні проявляти особливу обережність при призначенні певних цукрознижувальних ліків людям із цукровим діабетом 2 типу із супутнім ризиком переломів, передусім літнім пацієнтам із великим «стажем» хронічного захворювання та ускладненнями.

«Не нашкодь»: вплив різних глюкозознижувальних засобів на ризик переломів

Фахівці з Університетської клініки Базеля (Швейцарія) вирішили докладніше висвітлити вплив глюкозознижувальної терапії на ризик переломів, розглянувши різні класи препаратів на лікування діабету.

Перші із класу

Метформін. Є кілька клінічних досліджень, у яких повідомляється про вплив метформіну на скелет; проте доклінічні дослідження показують, що метформін позитивно впливає диференціювання остеобластів. У метааналізі, опублікованому в 2019 році в Osteoporosis International, дослідники спостерігали виражений зворотний звʼязок між використанням метформіну та ризиком переломів у шести дослідженнях. В цілому, метформін був визнаний препаратом, який не надає серйозного негативного впливу на ризик переломів.

Тіазолідиндіони (глітазони). Зібрано докази того, що глітазони негативно впливають на здоровʼя кісток: їх використання повʼязане з підвищеною резорбцією та зниженням мінеральної щільності кісткової тканини та підвищеним ризиком переломів. Звʼязок дозозалежний, але не корелює з віком пацієнта.

Є також дані, що показують, що естрогени можуть надавати захисну дію на втрату кісткової маси, зумовлену глітазоном, тому жінки в постменопаузі можуть постраждати від такої терапії.

Сульфонілсечовина. Дані про звʼязок між ризиком переломів і застосуванням похідних сульфонілсечовини досі обмежені. Незважаючи на те, що деякі дослідження показали «відсутність значного впливу» на ризик переломів, метааналіз семи досліджень, опублікованих у 2021 році, показав, що сукупний коефіцієнт ризику розвитку перелому при прийомі сульфонілсечовини пацієнтами з діабетом 2 типу віком не менше 65 років становить 1 ,26. З іншого боку, причина може бути повʼязана з ризиками гіпоглікемії і, отже, з ризиком падіння: гіпоглікемія сама собою повʼязана з більшою частотою переломів.

Більш сучасні

Інкретини агоністи рецептора глюкагон-подібного пептиду-1 (GLP-1) мають прямий позитивний вплив на метаболізм кісткової тканини, пригнічуючи резорбцію. Масштабний метааналіз підтвердив, що у пацієнтів, які приймають цей клас препаратів, ризик переломів знижений. Принаймні інкретини можна розглядати для пацієнтів з діабетом 2 типу як нейтральні. Це також вірно і щодо використання інгібіторів DPP-IV, які згідно з дослідженнями не підвищують ризик переломів.

Інгібітори натрій-глюкозного транспортера (SGLT2). У пацієнтів, які приймали інгібітори SGLT2, спостерігалися такі біохімічні зміни: підвищення рівня фосфату, фактора росту фібробластів-23 та паратиреоїдного гормону.

В огляді 25 рандомізованих контрольованих КІ, що аналізував вплив комбінованої терапії інгібіторами SGLT2 та метформіном на ризик переломів, інгібітори SGLT2 у поєднанні з метформіном не впливали на ризик переломів у порівнянні з монотерапією метформіном або іншими препаратами порівняння.

Варіабельність стратегій

Співробітники Університетської клініки Базеля вважають, що дорослим з діабетом 2 типу з високим ризиком переломів слід призначати метформін як терапію першої лінії на додаток до модифікації факторів життя (діабету, активність).

«Наступним кроком має стати терапія на основі інкретинів, починаючи з інгібіторів DPP-IV або агоністів GLP-1, особливо в тих випадках, де потрібно мінімізувати гіпоглікемію, наприклад, у ослаблених людей похилого віку.

Що стосується пацієнтів, яким необхідно зменшити масу тіла, їх терапію починають з агоністів рецепторів GLP-1.

При веденні людей похилого віку з діабетом 2 типу, особливо тих, хто довго приймає цукрознижувальні препарати і має ризики ускладнень, то в цьому випадку клініцисти повинні уникати агентів, що викликають гіпоглікемію. Зокрема, потрібно бути обережними при призначенні препаратів сульфонілсечовини або інсулінів і не бути «надмірно суворим» у глікемічному контролі.

Запобігаючи ускладненням

Дещо іншої точки зору дотримуються їхні американські колеги. Хоча донедавна перші рекомендації щодо ведення діабету 2 типу від Американської діабетичної асоціації (ADA) та Американської асоціації клінічної ендокринології були засновані на тому ж метформіні плюс модифікація способу життя. Більш сучасні препарати прописувалися лише після невдач початкового підходу.

Згідно з новим керівництвом, при призначенні протидіабетичних засобів необхідно прагнути не тільки до нормалізації глікемії, повʼязаної з діабетом, але й інших показників, повʼязаних із цим захворюванням – таких як артеріальний тиск, ліпідний профіль та інші біомаркери, повʼязані з серцево-судинними ускладненнями.

Стандарти медичної допомоги при діабеті, випущені ADA в 2022 році, переважно спрямовані на персоналізоване лікування діабету 2 типу. Вибір терапії першої лінії рекомендується робити на основі наявності супутніх захворювань та таких факторів, як вартість та доступність ліків. Таким чином, передбачається, що лікарі почнуть частіше звертати увагу на переваги інгібіторів SGLT2 та агоністів GLP-1 рецепторів при лікуванні пацієнтів з діабетом, особливо осіб з високим ризиком ускладнень.