Безрецептурні седативні засоби. Фармацевтична опіка пацієнтів та власного здоров’я

Як фармацевту самому впоратися зі стресами та бути максимально ефективним для пацієнта, зробити правильний вибір серед різноманітності препаратів цієї групи?

Розібратися у цьому читачам ThePharmaMedia допоможуть кандидат медичних наук, лікар-психолог Олексій МІСЮРА та доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця Микола ХАЙТОВИЧ.

Стрес і панічний розлад: що відбувається з організмом

Не кожен стрес є шкідливим, приміром, еустрес не руйнує наш організм, а навпаки, активує всі його резерви і сприяє адаптації. Еустрес – це гострий стан, він триває недовго, аби не виснажити функціональні резерви людини.

Таким чином, еустрес – це корисний стрес.

Інший характер дії у дистресу, який знищує всі запобіжники, що слугують адаптації, розбалансовує роботу нервової системи, а, потім гормони, що виділяються під його впливом, так звані «гормони стресу» – кортикостероїди і катехоламіни, довершують цю справу: всі системи і органи людини зазнають надмірного навантаження, що часто призводить до розвитку соматичних захворювань.

Сьогодні за результатами численних досліджень доведено роль у цьому процесі гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової вісі, завдяки вегето-ендокринному супроводу думка або емоція під впливом стресу, перетворюється на збій у роботі серцево-судинної, дихальної систем, роботи шлунково-кишкового тракту тощо.

Не так часто описується клітинний стрес. Так само як і з формуванням відповіді на бактеріальне вторгнення: Toll-liked receptors (TLR) рецептори визначають, що поруч «чужий» → передають інформацію в клітину → інформація через сигнальну систему (нуклеарний фактор кВ (NF-kappa B) передається в ядро → запускається протидія/відповідь (запальні фактори, що борються з інфекцією).

Точно такий же механізм, але вже у відповідь на фактори ушкодження, до яких може належати, наприклад, гіпоксія (що виникає на тлі стресу). При цьому утворюється велика кількість активних форм кисню, до яких також існують рецептори.

Наприклад, за час війни було і залишається багато звернень через високий артеріальний тиск. Механізм виникнення гіпертензії на тлі стресу – це приклад ремоделювання судин при стресі, коли просвіт судини звужується через потовщення її стінки (гіпертрофія відбувається через вплив стресових факторів, що постійно повторюються), серце починає битися з більшою силою, пошкоджується ендотелій, порушується виділення ним факторів, що розширюють судини, і виникає гіпертензія.

При цьому, стрес/дистрес може тривати довго, підтримуватися весь час на досить високому рівні, виснажуючи функції імунної системи. В результаті – людина починає хворіти, і без зниження рівня стресу, будь-яка терапія буде неефективною.

Нозологічні «плоди» стресу

Важливо знати, що за механізмом, наведеним вище, у людей формується різна патологія, асоційована з психовегетативним синдромом: артеріальна гіпертензія, мігрень, головний біль напруження, синдром хронічної втоми, гіпервентиляційний синдром, порушення серцевого ритму, синдром подразненого кишечника тощо.

Таким чином, психоемоційний стрес, який проігнорували/не пропрацювали, дуже швидко реалізується у пошкодження певних органів, а на цьому етапі його вже опрацьовувати запізно, адже морфологічні зміни в організмі вже відбулися, на жаль. Це не означає, що надалі про стрес можна забути, його необхідно контролювати і намагатися знизити.

Але бажано реагувати без зволікань, аби реакція на подію не позначилася тяжчими пошкодженнями.

Свої наслідки має й панічний розлад (належить до спектра тривожних розладів) – це особливий стан повторюваних епізодів паніки після пережитої події, що асоціювалася зі страхом високої інтенсивності – страхом смерті. Відтоді будь-яке нагадування про ту страшну подію запускає каскад внутрішніх реакцій:

Пітливість → блювання → запаморочення → біль у грудях → серцевий напад → жар/холод → тремтіння кінцівок → порушення дихання → страх смерті.

До цього додається ще й страх (безпричинний), що такий напад станеться наодинці, коли поруч не буде кому допомогти і тоді він закінчиться смертю.

Клінічно: панічний розлад розвивається лише в активному стані, як правило, неочікувано, й досягнувши свого піка (вегетативні розлади, безпричинний страх) за 10 хвилин, триває 15-30 хвилин. Після нападу людина відчуває загальну слабкість і пригніченість.

Після першого такого нападу безпричинний страх конкретизується у побоювання: втратити свідомість, впасти й померти.

Характерним для панічного розладу є циклічне повторення всього каскаду знову й знову.

Тому людина, яка страждає від панічного розладу мусить постійно приймати ліки, аби позбавитися відчуття страху й тривоги.

Згодом до цього додається ще й порушення сну, що провокує погіршення когнітивних функцій – уваги, короткочасної пам’яті.

Алгоритм лікування тривожності, збудження

Немедикаментозна терапія

Дихання в паперовий мішок – один з найкращих швидкодопоміжних немедикаментозних методів зняття панічної атаки. Адже через гіпервентиляцію, що розвивається під час нападу, втрачається вуглекислота, що викликає відчуття задишки, нестачі повітря.

Сучасні протоколи лікування тривожних розладів рекомендують використовувати для різних форм захворювання такі різновиди терапії:

• для легкої форми – лише когнітивно-поведінкова терапія,
• середньої тяжкості – когнітивно-поведінкова терапія + антидепресанти (за потреби),
• тяжка форма – антидепресанти + когнітивно-поведінкова терапія.

Основна мета когнітивно-поведінкової терапії

• навчити людину розслаблятися загалом і, зокрема, розслабляти м’язи рук, шиї та щелепні;
• навчити аналізувати подію, аби перетворювати її на досвід і не більше.

Гігієнічні поведінкові втручання для покращення сну

• Сталий час засинання та прокидання
• Достатня тривалість сну
• Не примушувати себе до засинання
• Уникати дивитись на годинник
• Темрява (!) та тиша в спальні
• Позбутися потенційних руйнівних впливів на сон (телефон, ТВ, інші екрани)
• Не приймати перед сном психоактивних речовин
• Забезпечити регулярні фізичні вправи, але не перед сном
• Розв’язати (за можливістю) стресові ситуації і розслабитися перед сном
• Уникати денних дрімань.

Дієта

Обов’язково потрібно обмежити споживання психостимуляторів:

• продукти, що містять кофеїн: чай, кава, кола;
• препарати на рослинній основі, ефедрин тощо.

Медикаментозна терапія

Класифікація седативних препаратів

• Бензодіазепіни
• Золпідем, зопіклон, залептон (снодійні)
• Барбітурати (зараз використовуються дуже рідко)
• Агоністи мелатонінових рецепторів (снодійні)
• Антагоністи орексену.

Бензодіазепіни

Ці антитривожні засоби були синтезовані у 50-х роках 20 сторіччя, але й зараз широко використовуються у деяких країнах, зокрема, у нашій. Але через складну фармакокінетику та певні інші недоліки (швидке звикання, синдром відміни тощо), їх застосування витісняється препаратами інших груп.

Побічні ефекти бензодіазепінів:

• денна сонливість, слабкість,
• явища гіперседації,
• ослаблення концентрації уваги,
• труднощі запам’ятовування нової інформації,
• забудькуватість,
• сплутаність свідомості,
• суттєве (!)зниження когнітивних функцій.

Останнє, є причиною того, що у всьому світі від бензодіазепінів сьогодні відмовляються.

А через виражений синдром відміни, препарати цієї групи призначають до 2 тижнів. Більш тривалі курси вимагають поступової відміни:

• 2-12 тижнів – зниження дози на 50% кожні 3-4 дні,
• 12-24 тижні – зниження дози на 25% кожні 3-4 дні,
• понад 24 тижні – зниження дози на 25% кожні 2-3 тижні.

Антидепресанти

Сьогодні у світі для лікування тривожних розладів і депресій акцентується увага на використанні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) – антидепресантів третього покоління.

Дітям також призначають СІЗЗС, коли йдеться про хронічний стан.

Для симптоматичного лікування гострих станів тривожності у дітей існує єдиний препарат – гідроксазин:

• він володіє антигістамінним ефектом, але більш виражена його антитривожна дія, яка швидко виникає: рідкі форми – за 5-10 хвилин, таблетки – через 30-40 хвилин;
• його легко дозувати: 1-2 мг/кг (від 3 років);
• використовується 1 раз/добу;

Доза гідроксазину для дорослих: 50 мг/добу.

Для вагітних, як відомо, краще не застосовувати ніяких ЛЗ, але інколи лікар може призначити СІЗЗС у мінімальній ефективній дозі.

Але дослідження останніх років свідчать, що навіть невисокі дози СІЗЗС можуть призводити до дефектів плоду та підвищують ризики легеневої гіпертензії у новонароджених.

Отже, для вагітних єдиним (!) безпечним засобом лікування тривожного розладу є когнітивно-поведінкова терапія.

Седативні фітопрепарати

Це велика група аптечного асортименту. Вони дуже широко використовуються, є доволі ефективними. Єдина їхня проблема – відсутність доказової бази.

Натомість ці препарати мають багато переваг: вони ефективні, але при цьому майже не мають небажаних побічних ефектів.

Популярний в Україні Барбовал дуже підходить для людей з хворобою Жильбера. У цих пацієнтів накопичується білірубін в крові, а фенобарбітал, що входить до складу препарату, знижує його рівень.