Ціноутворення на ліки у Великобританії: шлях компромісів

Аптеки Великобританії: регулювання

Як функціонують аптеки

Усі аптеки повинні отримати ліцензію та відповідати вимогам регулятора (General Pharmaceutical Council у Великій Британії). Функціонування аптек в NHS регулюється контрактом із державою – Community Pharmacy Contractual Framework (CPCF). Контракт рамковий і визначає перелік базових послуг аптеки та умови фінансування.

Зокрема, у 2019–2024 рр. діяв 5-річний договір CPCF, який забезпечував фіксований бюджет £2,592 млрд щорічно на оплату послуг аптек​. Ця сума включає компенсацію витрат на відпуск ліків за рецептами NHS, оплату аптечних послуг та фіксовану маржу прибутку для аптек.

Входження нових аптек на ринок також контролюється через систему оцінки потреб (Pharmaceutical Needs Assessment), щоб запобігти надмірній концентрації аптек в одному районі.

Загалом, аптечний ринок Великобританії представлений різними типами власників:

• великими мережами;
• незалежними аптеками (одиничними або малими локальними мережами);
• дистанційними онлайн-аптеками.

Кожен з цих форматів має свої особливості ціноутворення та роботи, що впливає на структуру націнок і послуг.

Великі мережеві аптеки: Boots, LloydsPharmacy, Well, аптечні відділи супермаркетів Tesco, Asda тощо. Історичні переваги – великі обсяги закупівель, а відтак кращі оптові ціни, відповідно вища маржа на одиницю товару.

У сфері NHS-рецептів мережі так само працюють за єдиним тарифом, але завдяки обсягам можуть ефективніше управляти закупівлями та логістикою, зберігаючи більше збереженої маржі. На безрецептурні товари (косметика, вітаміни, ліки від застуди тощо) великі мережі часто встановлюють високі націнки, проте проводять регулярні акції й знижки.

Мережі також інвестують у суміжні послуги (щеплення, діагностика), розширюючи джерела доходу.

Однак у 2022–2023 роках через фінансовий тиск багато мереж скоротили кількість аптек: LloydsPharmacy протягом 2022–2023 рр. закрила всі 237 аптек у супермаркетах Sainsbury’s і скоротила загальну кількість своїх аптек на 90% від рівня початку 2022 року​. Найбільша мережа Boots у 2023 році оголосила про плани закрити 300 аптек (після 200 закритих з 2019 р.).

Отже, навіть великі гравці стикаються зі зниженням рентабельності й переглядають модель присутності на ринку.

Незалежні аптеки та малі мережі: історично займали близько 40% ринку за кількістю закладів​. Вони часто працюють у спільнотах як бізнес родинного типу або невеликі регіональні мережі. Структура націнок тут може відрізнятися: з одного боку, вони не мають такого обсягу закупівель, щоб отримувати максимальні знижки від оптовиків, отже їх закупівельні ціни можуть бути вищими. З іншого боку, вони мають менші накладні витрати (адміністрування, інфраструктура тощо) й гнучкіші щодо встановлення конкурентоспроможних цін на популярні товари.

Часто такі аптеки об’єднуються в закупівельні групи, щоб спільно домовлятися з постачальниками та підвищувати свою конкурентність у закупівлях.

Останнім часом спостерігається цікава тенденція: незалежні аптеки нарощують свою присутність, викуповуючи точки, від яких відмовляються великі мережі. З березня 2022 до жовтня 2023 року великі мережі скоротили сумарно 1 058 аптек, тоді як незалежні власники відкрили чи придбали +568 аптек за цей же період​.

Тож, частка ринку поступово зміщується від корпорацій до незалежних підприємців.

Незалежні аптеки, попри менші ресурси, намагаються утримувати клієнтів завдяки персоналізованому сервісу та розширенню клінічних послуг (консультації, базові медичні тести тощо) у рамках нових можливостей NHS. Проте їхня маржа від продажу ліків за рецептами повністю залежить від тарифів NHS, як і у великих мереж, тому фінансовий успіх багато в чому визначається ефективністю закупівель та обсягами відпущених рецептур.

Онлайн-аптеки: цей сегмент стрімко зростає. Завдяки технологіям автоматизації онлайн-аптеки можуть обробляти дуже великі обсяги рецептів з меншими витратами на одиницю: в середньому у 2023 році дистанційні аптеки обробляли ~8 661 рецепт/місяць, а звичайна аптека з типовим графіком у 2023 р. відпускала ~7 800 рецептів на місяць​. Частка споживачів, які користуються послугами онлайн-аптек, зростає й прогнозовано збільшуватиметься.

Структура націнок онлайн-аптек схожа на традиційні (в частині рецептів NHS – ті самі тарифи). Однак, на ринку приватних продажів інтернет-аптеки часто пропонують нижчі ціни на ліки та товари для здоров’я, ніж стаціонарні аптеки. Вони приваблюють клієнтів доступністю 24/7, доставкою додому та підписками на регулярне постачання ліків. Великі онлайн-гравці (наприклад, Pharmacy2U) суттєво розширили бізнес, особливо після пандемії COVID-19. Amazon (під ТЗ «Amazon Pharmacy») готується запустити у Великобританії власну аптечну службу доставки, що може суттєво підвищити конкуренцію в онлайн-сегменті​.

Державна політика ціноутворення

Механізми контролю цін на ліки

Уряд Великобританії встановлює певні механізми контролю цін на ліки, особливо на брендові препарати. Існує добровільна угода з виробниками – Voluntary Scheme for Branded Medicines Pricing and Access (раніше відома як PPRS), що обмежує зростання витрат NHS на брендові ліки.

Фармацевтичні компанії погоджуються повертати державі частину виторгу, якщо продажі перевищують встановлений рівень зростання. Так, у 2023 році виробники відшкодовували близько 26,5% доходів від продажу брендових ліків через перевищення бюджетних лімітів, а з 2024 року запроваджено нову п’ятирічну угоду, що диференціює відрахування для нових і старих ЛЗ​. Натомість ціни на генеричні препарати переважно регулюються ринковою конкуренцією: уряд не фіксує ціни на генерики.

В результаті, в сегменті генериків аптеки та оптовики вільно домовляються про закупівельні ціни, а NHS через механізм Drug Tariff періодично переглядає відшкодовувану вартість, реагуючи на ринкові коливання.

Відшкодування рецептів та націнки

Для рецептурних препаратів, що відпускаються через NHS, діє система відшкодування за Drug Tariff – довідником цін, за якими аптекам повертаються кошти за відпущені ліки.

Аптеки закуповують ліки у виробників чи оптовиків якомога дешевше, а NHS компенсує їм фіксовану референтну ціну. Різницю між відпускною/ референтною й фактичною закупівельною ціною аптека може залишити собі як прибуток – це так звана «retained margin» (збережена маржа)​. Уряд встановлює орієнтир для неї: загалом це приблизно £800 млн на рік​.

Для контролю цього показника кожного кварталу переглядаються ціни у Drug Tariff (особливо на генерики в категорії M) – якщо аптеки сумарно заробляють більше запланованої маржі, референтні ціни знижують, і навпаки, щоб забезпечити стабільну прибутковість аптечного сегмента без перевитрат для NHS​.

Важливо, що регулювання націнок на ОТС-ліки та приватні рецепти практично не здійснюється державою. Ціни на такі ЛЗ визначаються ринком – аптеки самі встановлюють роздрібні націнки, орієнтуючись на конкуренцію та попит.

Єдиний прямий вплив держави на кінцеву ціну для пацієнта – це фіксована плата за рецепт NHS в Англії (станом на 2024 рік) – це £9,90 за один предмет у рецепті​), незалежно від вартості самого препарату.

У Шотландії, Уельсі та Північній Ірландії всі рецепти для пацієнтів безоплатні.

Таким чином, державне регулювання зосереджене на оптовому рівні (ціноутворення виробників) та рівні відшкодування для аптек, тоді як роздрібна конкуренція визначає ціни поза NHS.

Фінансова стійкість аптек: оптимізація та виживання

Протягом останніх років фінансовий стан багатьох аптек у Великій Британії погіршився через поєднання факторів: фіксоване державне фінансування, інфляційний ріст витрат, коливання цін на ліки та кадрові проблеми. Галузеві аналітики та професійні асоціації говорять про «кризу фінансування» та попереджають про зниження прибутковості аптечного бізнесу.

У відповідь на ці виклики аптеки намагаються адаптувати свою економічну модель, наприклад, через диверсифікацію послуг. В межах нового бачення ролі аптек, NHS заохочує їх надавати більше клінічних сервісів (щеплення, консультації з незначних хвороб, скринінги). За це аптеки отримують додаткові кошти.

У 2023 році в Англії запущено пілот програми, де фармацевти можуть відразу надавати пацієнтам ліки від певних станів без візиту до лікаря, й отримують за це оплату.

Другий напрям – оптимізація витрат і автоматизація: скорочення годин роботи та штату, впровадження натомість автоматичних систем відпуску. Проте це не завжди можливо без шкоди для якості обслуговування.

Третій крок – перегляд асортименту: ↑ частки товарів з високою маржинальністю (вітаміни, косметика, медичні прилади) у продажах, щоб компенсувати низьку рентабельність рецептурного відпуску.

Аптеки в лікарнях та приватних клініках

У державних лікарнях Великобританії діють власні стаціонарні аптечні відділення, які забезпечують ліками пацієнтів під час стаціонарного лікування або при виписці. Головна відмінність – ліки в лікарнях надаються пацієнтам безоплатно та безпосередньо, як частина лікування, а не через зовнішню роздрібну аптеку.

Фінансування йде з бюджетів лікарень (вторинна медична допомога) й підпадає під інші механізми ціноутворення. Наприклад, дорогі спеціалізовані ЛЗ закуповуються через централізовані тендери NHS або схемy Commercial Medicines Unit, часто за зниженими цінами завдяки обсягам закупівель. Отже, лікарні мають сильну закупівельну спроможність і можуть отримувати ліки дешевше, ніж роздрібні аптеки.

Але роль лікарняних аптек обмежена внутрішнім споживанням у рамках стаціонару чи клініки. Для пересічного громадянина основним пунктом доступу до ліків залишається місцева аптека.

У сфері приватних медичних послуг пацієнти зазвичай також отримують рецепти й звертаються з ними до аптек. Але приватні пацієнти можуть купувати ліки або за повну вартість (приватний рецепт), або, якщо препарат покривається страховкою, страховик відшкодовує витрати. У будь-якому разі, комерційне ціноутворення поза NHS означає повну ринкову вартість ліків.

Приватний сегмент медицини у контексті ліків часто обслуговується тими ж самими аптеками: аптекарю байдуже, державний чи приватний рецепт – різниця лише у способі оплати. Тому аптеки є сполучною ланкою між системою охорони здоров’я та пацієнтом як у державному, так і в приватному секторі.

Доступність і географічне покриття

Порівняно з лікарнями, яких менше і які зосереджені у містах, аптеки присутні майже в кожній громаді, часто на кожній торговельній вулиці. Наявність ~13–14 тисяч аптек по всій країні​ означає, що вони забезпечують широке покриття, особливо важливе для сільських та віддалених районів. Держава розуміє цю роль і має спеціальні програми підтримки аптек у сільській місцевості.

Вплив цифрових технологій і автоматизації на роботу аптек та ціноутворення

Сучасні цифрові технології та автоматизація впливають не лише на операційну ефективність аптек, а й на цінові моделі. Адже, по-перше, ефективніші процеси знижують собівартість обслуговування одного рецепта, отже аптека може працювати рентабельніше навіть з фіксованою оплатою NHS. Це особливо стосується онлайн-аптек з великими обсягами: завдяки автоматизації вони можуть отримувати прибуток з меншої маржі на одиницю, компенсуючи це кількістю.

По-друге, конкуренція онлайн і прозорість інформації змушує аптеки переглядати націнки на товари й стимулює вирівнювання цін та усунення надмірно високих націнок.

Технології дозволяють гнучке ціноутворення: використовуючи дані продажів, аптеки можуть динамічно змінювати ціни на менш популярні ЛЗ або пропонувати знижки постійним клієнтам через додатки.

Водночас цифровізація – це виклики щодо безпеки даних та конфіденційності. Отже, потрібні інвестиції в кіберзахист.

Вплив фармацевтичних виробників на ціни

Ціноутворення на брендові ліки

В Сполученому Королівстві взаємодія держави з виробниками будується на компромісі між стимулюванням інновацій (через прибутки від продажів ліків) та захистом системи охорони здоров’я від надмірних витрат.

Коли виробник виводить на ринок новий запатентований препарат, він вільно встановлює справедливу ринкову ціну (зазвичай доволі високу, щоб окупити витрати на розробку). Проте, щоб препарат широко застосовувався в NHS, він має пройти оцінку рентабельності в агентстві NICE (Національний інститут здоров’я і досконалості медичної допомоги). Якщо NICE рекомендує препарат (на основі аналізу «витрати-ефективність»), NHS покриває його для пацієнтів. У цьому процесі часто використовуються знижки та комерційні угоди: виробник може надати NHS знижку від прейскурантної ціни або запровадити схему оплати за результат (якщо ліки неефективні – компенсувати їх вартість). Такі знижки є конфіденційними, тому фактична ціна, за яку NHS купує багато брендових ліків, нижча за офіційну.

Генеричні ліки та конкуренція

У цьому сегменті ціни вільні та визначаються конкуренцією. Зазвичай поява кількох генеричних аналогів призводить до різкого падіння ціни – часто на 80–90% від початкової вартості бренду. NHS дуже виграє від цього, і аптеки теж: вони можуть закуповувати генерики дешево, а отримувати відшкодування за вищою тарифною ціною, поки Drug Tariff не відреагує на здешевлення ринку. 

Фармвиробники генериків конкурують, пропонуючи аптекам вигідні умови (наприклад, знижки за оптові партії, бонусні схеми), тому аптеки мають стимул шукати найнижчі ціни.

Однак цей ринок схильний до потрясінь: періодично виникають дефіцити й різкі стрибки цін на генерики, якщо один чи кілька виробників припинили випуск або виникли проблеми з сировиною. У таких випадках NHS може стикатися з ситуацією, коли певний генерик стає тимчасово дуже дорогим. Були випадки, коли ціна зростала в десятки разів за короткий термін.

Аптеки опиняються між двох вогнів: вони зобов’язані забезпечити ліками пацієнта, але NHS не одразу підіймає відшкодувальну ціну, що призводить до збитків для аптек.

Існує механізм Price Concessions – тимчасових підвищень тарифних цін на дефіцитні препарати, але він іноді запізнюється.

Отже, для пацієнтів у системі NHS ціна за ліки за рецептом не залежить від виробника – вони платять фіксований збір (якщо платять взагалі). Політика фармкомпаній з ціноутворення безпосередньо визначає, скільки заплатить той, хто купує препарат без страховки чи субсидії.

Виробники та аптеки

Взаємини між виробниками і аптеками не прямі (між ними зазвичай є оптові посередники), але виробники впливають на асортимент та умови постачання. Деякі фармкомпанії здійснюють пряме постачання аптечним мережам за контрактами, минаючи дистриб’юторів, – це може давати кращу ціну аптекам і більший контроль виробнику над дистрибуцією.

Інколи виробники надають аптекам мотиваційні програми для просування своїх продуктів.

Проте щодо рецептурних ліків аптеки зобов’язані відпускати ті бренди чи генерики, що прописані або не заборонені до заміни.

Тож вплив виробника на конкретну аптеку обмежений наявністю продукту та його оптовою ціною.

Антимонопольний нагляд 

Британський антимонопольний орган – Competition and Markets Authority (CMA) уважно стежить за змовами та зловживаннями на фармринку. Були резонансні випадки, коли виробників штрафували за штучне завищення цін. Наприклад, у 2021 році CMA наклала штрафи на 10 компаній сумарно на £260 млн за змову щодо підвищення ціни таблеток гідрокортизону на понад 10 000% (з £0,70 до £88 за упаковку)​. Компанії роками утримували монополію на цей життєво важливий гормональний препарат, і NHS була змушена платити завищену ціну, поки це порушення не викрили.

Такі випадки показують, що без належного контролю виробники можуть істотно впливати на кінцеву ціну.