Ценообразование на лекарства в Великобритании: путь компромиссов

Аптеки Великобритании: регулирование

Как функционируют аптеки

Все аптеки должны получить лицензию и отвечать требованиям регулятора (General Pharmaceutical Council в Великобритании). Функционирование аптек в NHS регулируется контрактом с государством – Community Pharmacy Contractual Framework (CPCF). Контракт рамочный и определяет перечень базовых услуг аптеки и условия финансирования.

В частности, в 2019-2024 гг. действовал 5-летний договор CPCF, обеспечивавший фиксированный бюджет £2,592 млрд ежегодно на оплату услуг аптек. Эта сумма включает компенсацию расходов на отпуск лекарств по рецептам NHS, оплату аптечных услуг и фиксированную маржу прибыли для аптек.

Вхождение новых аптек на рынок также контролируется через систему оценки потребностей (Pharmaceutical Needs Assessment), чтобы предотвратить чрезмерную концентрацию аптек в одном районе.

В целом, аптечный рынок Великобритании представлен разными типами владельцев:

• большими сетями;
• независимыми аптеками (единичными или малыми локальными сетями);
• дистанционными онлайн-аптеками.

Каждый из этих форматов имеет свои особенности ценообразования и работы, что влияет на структуру цен и услуг.

Большие сетевые аптеки: Boots, LloydsPharmacy, Well, аптечные отделы супермаркетов Tesco, Asda и т.д. Исторические преимущества – большие объемы закупок, а значит лучше оптовые цены, соответственно выше маржа на единицу товара.

В сфере NHS-рецептов сети также работают по единому тарифу, но благодаря объемам могут эффективнее управлять закупками и логистикой, сохраняя больше сохраненной маржи. На безрецептурные товары (косметика, витамины, лекарства от простуды и т.п.) крупные сети часто устанавливают высокие наценки, но проводят регулярные акции и скидки.

Сети также инвестируют в смежные услуги (прививки, диагностика), расширяя источники дохода.

Однако в 2022–2023 годах из-за финансового давления многие сети сократили количество аптек: LloydsPharmacy в течение 2022–2023 гг. закрыла все 237 аптек в супермаркетах Sainsburyʼs и сократила общее количество своих аптек на 90% уровня начала 2022 года. Крупнейшая сеть Boots в 2023 году объявила о планах закрыть 300 аптек (после 200 закрытых с 2019 г.).

Так что, даже крупные игроки сталкиваются с понижением рентабельности и пересматривают модель присутствия на рынке.

Независимые аптеки и малые сети: исторически занимали около 40% рынка по количеству учреждений. Они часто работают в сообществах как бизнес семейного типа или небольшие региональные сети. Структура наценок здесь может отличаться: с одной стороны, они не имеют такого объема закупок, чтобы получать максимальные скидки от оптовиков, поэтому их закупочные цены могут быть выше. С другой стороны, у них меньшие накладные расходы (администрирование, инфраструктура и т.п.) и они более гибкие по установлению конкурентоспособных цен на популярные товары.

Часто такие аптеки объединяются в закупочные группы, чтобы совместно договариваться с поставщиками и повышать конкурентоспособность в закупках.

В последнее время наблюдается любопытная тенденция: независимые аптеки наращивают свое присутствие, выкупая точки, от которых отказываются большие сети. С марта 2022 по октябрь 2023 года крупные сети сократили суммарно 1058 аптек, тогда как независимые владельцы открыли или приобрели +568 аптек за этот же период.

Поэтому доля рынка постепенно смещается от корпораций к независимым предпринимателям.

Независимые аптеки, невзирая на меньшие ресурсы, стараются удерживать клиентов благодаря персонализированному сервису и расширению клинических услуг (консультации, базовые медицинские тесты и т.п.) в рамках новых возможностей NHS. Однако их маржа от продаж лекарств по рецептам полностью зависит от тарифов NHS, как и у крупных сетей, поэтому финансовый успех во многом определяется эффективностью закупок и объемами отпущенных рецептур.

Онлайн-аптеки: этот сегмент стремительно растет. Благодаря технологиям автоматизации онлайн-аптеки могут обрабатывать очень большие объемы рецептов с меньшими затратами на единицу: в среднем в 2023 году дистанционные аптеки обрабатывали ~8661 рецепт/месяц, что на 20% больше, чем годом ранее. Для сравнения, обычная аптека с типичным графиком в 2023 г. отпускала ~7800 рецептов в месяц. Доля потребителей, пользующихся услугами онлайн-аптек, растет и будет прогнозируемо увеличиваться.

Структура наценок онлайн-аптек похожа на традиционные (в части рецептов NHS – те же тарифы). Однако на рынке частных продаж интернет-аптеки часто предлагают более низкие цены на лекарства и товары для здоровья, чем стационарные аптеки. Они привлекают клиентов доступностью 24/7, доставкой на дом и подписками на регулярную поставку лекарств. Крупные игроки (например, Pharmacy2U) существенно расширили бизнес, особенно после пандемии COVID-19.

Amazon (под ТС «Amazon Pharmacy») готовится запустить в Великобритании свою аптечную службу доставки, что может существенно повысить конкуренцию в онлайн-сегменте.

Государственная политика ценообразования

Механизмы контроля цен на лекарства

Правительство Великобритании устанавливает некоторые механизмы контроля цен на лекарства, особенно на брендовые препараты. Существует добровольное соглашение с производителями – Voluntary Scheme for Branded Medicines Pricing and Access (ранее известное как PPRS), ограничивающее рост расходов NHS на брендовые лекарства.

Фармацевтические компании соглашаются возвращать государству часть выручки, если продажи превышают установленный уровень роста. Так, в 2023 году производители возмещали около 26,5% доходов от продажи брендовых лекарств из-за превышения бюджетных лимитов, а с 2024 года введено новое пятилетнее соглашение, дифференцирующее отчисления для новых и старых ЛС. В то же время цены на генерические препараты преимущественно регулируются рыночной конкуренцией: правительство не фиксирует цены на генерики.

В результате, в сегменте генериков аптеки и оптовики свободно договариваются о закупочных ценах, а NHS через механизм Drug Tariff периодически пересматривает возмещаемую стоимость, реагируя на рыночные колебания.

Возмещение рецептов и наценки

Для рецептурных препаратов, отпускаемых через NHS, действует система возмещения по Drug Tariff – справочнику цен, по которым аптекам возвращаются средства за отпущенные лекарства.

Аптеки закупают лекарства у производителей или оптовиков как можно дешевле, а NHS компенсирует им фиксированную референтную цену. Разницу между отпускной/референтной и фактической закупочной ценой аптека может оставить себе как прибыль – это так называемая retained margin (сохраненная маржа). Правительство устанавливает ориентир для нее: в общей сложности это примерно £800 млн в год.

Для контроля этого показателя каждый квартал пересматриваются цены в Drug Tariff (особенно на генерики в категории M) – если аптеки суммарно зарабатывают больше запланированной маржи, референтные цены снижают, и наоборот, чтобы обеспечить стабильную прибыльность аптечного сегмента без перерасходов для NHS.

Важно, что регулирование наценок на ОТС-лекарства и частные рецепты практически не осуществляется государством. Цены на такие ЛС определяются рынком – аптеки сами устанавливают розничные наценки, ориентируясь на конкуренцию и спрос.

Единственное прямое влияние государства на конечную цену для пациента – это фиксированная плата за рецепт NHS в Англии (на 2024 год) – это £9,90 за один предмет в рецепте), независимо от стоимости самого препарата.

В Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии все рецепты для пациентов бесплатны.

Таким образом, государственное регулирование сосредоточено на оптовом уровне (ценообразование производителей) и уровне возмещения аптек, тогда как розничная конкуренция определяет цены вне NHS.

Финансовая устойчивость аптек: оптимизация и выживание

В последние годы финансовое состояние многих аптек в Великобритании ухудшилось из-за сочетания факторов: фиксированное государственное финансирование, инфляционный рост расходов, колебания цен на лекарства и кадровые проблемы. Отраслевые аналитики и профессиональные ассоциации говорят о «кризисе финансирования» и предупреждают о снижении доходности аптечного бизнеса.

В ответ на эти вызовы аптеки пытаются адаптировать свою экономическую модель, например, через диверсификацию услуг. В рамках нового видения роли аптек, NHS поощряет их предоставлять больше клинических сервисов (прививки, консультации по незначительным болезням, скрининги). За это аптеки получают дополнительные денежные средства.

В 2023 году в Англии запущен пилот программы, где фармацевты могут сразу предоставлять пациентам лекарства от определенных состояний без визита к врачу и получают за это оплату.

Второе направление – оптимизация затрат и автоматизация: сокращение часов работы и штата, внедрение взамен автоматических систем отпуска. Однако это не всегда возможно без ущерба качеству обслуживания.

Третий шаг – просмотр ассортимента: ↑ Доли товаров с высокой маржинальностью (витамины, косметика, медицинские приборы) в продажах, чтобы компенсировать низкую рентабельность рецептурного отпуска.

Аптеки в больницах и частных клиниках

В государственных больницах Великобритании действуют собственные стационарные аптечные отделения, которые снабжают лекарствами пациентов во время стационарного лечения или при выписке. Главное отличие – лекарства в больницах предоставляются пациентам бесплатно и непосредственно, как часть лечения, а не через внешнюю розничную аптеку.

Финансирование идет из бюджетов больниц (вторичная медицинская помощь) и подпадает под другие механизмы ценообразования. К примеру, дорогие специализированные ЛС закупаются через централизованные тендеры NHS или схемы Commercial Medicines Unit, часто по сниженным ценам благодаря объемам закупок. Следовательно, больницы обладают сильной закупочной способностью и могут получать лекарства дешевле, чем розничные аптеки.

Но роль больничных аптек ограничена внутренним потреблением в рамках стационара или клиники. Для рядового гражданина основным пунктом доступа к лекарствам остается местная аптека.

В сфере частных медицинских услуг пациенты обычно также получают рецепты и обращаются с ними в аптеки. Но частные пациенты могут покупать лекарства либо за полную стоимость (частный рецепт), либо если препарат покрывается страховкой, страховщик возмещает расходы. В любом случае, коммерческое ценообразование вне NHS означает полную рыночную стоимость лекарства.

Частный сегмент медицины в контексте лекарств часто обслуживается теми же аптеками: аптекарю безразлично, государственный или частный рецепт – разница только в способе оплаты. Поэтому аптеки являются связующим звеном между системой здравоохранения и пациентом как в государственном, так и в частном секторе.

Доступность и географическое покрытие

По сравнению с больницами, которых меньше и они сосредоточены в городах, аптеки присутствуют почти в каждой общине, часто на каждой торговой улице. Наличие около 13-14 тысяч аптек по всей стране означает, что они обеспечивают широкое покрытие, особенно важное для сельских и отдаленных районов. Государство понимает эту роль и имеет специальные программы поддержки аптек в сельской местности.

Влияние цифровых технологий и автоматизации на работу аптек и ценообразования

Современные цифровые технологии и автоматизация влияют не только на операционную эффективность аптек, но и на ценовые модели. Ведь, во-первых, более эффективные процессы снижают себестоимость обслуживания одного рецепта, так что аптека может работать более рентабельно даже с фиксированной оплатой NHS. Это особенно касается онлайн-аптек с большим объемом: благодаря автоматизации они могут получать прибыль с меньшей маржи на единицу, компенсируя это количеством.

Во-вторых, конкуренция онлайн и прозрачность информации заставляет аптеки пересматривать наценки на товары и стимулирует выравнивание цен и устранение чрезмерно высоких наценок.

Технологии позволяют гибкое ценообразование: используя данные продаж, аптеки могут динамично изменять цены на менее популярные ЛС или предлагать скидки постоянным клиентам через приложения.

В то же время цифровизация – это вызовы безопасности данных и конфиденциальности. Следовательно, нужны инвестиции в киберзащиту.

Влияние фармацевтических производителей на цены

Ценообразование на брендовые лекарства

В Соединенном Королевстве взаимодействие государства с производителями строится на компромиссе между стимулированием инноваций (через доходы от продаж лекарств) и защитой системы здравоохранения от чрезмерных затрат.

Когда производитель выводит на рынок новый запатентованный препарат, он свободно устанавливает справедливую рыночную цену (обычно достаточно высокую, чтобы окупить затраты на разработку). Однако, чтобы препарат широко применялся в NHS, он должен пройти оценку рентабельности в агентстве NICE (Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи). Если NICE рекомендует препарат (на основе анализа «расход-эффективность»), NHS покрывает его для пациентов. В этом процессе часто используются скидки и коммерческие сделки: производитель может предоставить NHS скидку от прейскурантной цены или ввести схему оплаты за результат (если лекарство неэффективно – компенсировать его стоимость). Такие скидки конфиденциальны, поэтому фактическая цена, за которую NHS покупает много брендовых лекарств, ниже официальной.

Генерические лекарства и конкуренция

В этом сегменте цены свободны и определяются конкуренцией. Обычно появление нескольких генерических аналогов приводит к резкому падению цены – часто на 80–90% от первоначальной стоимости бренда. NHS очень выигрывает от этого, и аптеки тоже: они могут закупать генерики дешево, а получать возмещение по более высокой тарифной цене, пока Drug Tariff не отреагирует на удешевление рынка.

Фармпроизводители генериков конкурируют, предлагая аптекам выгодные условия (например, скидки за оптовые партии, бонусные схемы), поэтому аптеки должны стимулировать самые низкие цены.

Однако этот рынок подвержен потрясениям: периодически возникают дефициты и резкие скачки цен на генерики, если один или несколько производителей прекратили выпуск или возникли проблемы с сырьем. В таких случаях NHS может сталкиваться с ситуацией, когда определенный генерик становится временно очень дорогим. Были случаи, когда цена росла в десятки раз в короткие сроки.

Аптеки оказываются между двумя огнями: они обязаны обеспечить лекарством пациента, но NHS не сразу поднимает возмещенную цену, что приводит к ущербу для аптек.

Существует механизм Price Concessions – временных повышений тарифных цен на дефицитные препараты, но иногда он запаздывает.

Итак, для пациентов в системе NHS цена за лекарства по рецепту не зависит от производителя – они платят фиксированный сбор (если платят вообще). Политика фармкомпаний по ценообразованию определяет, сколько заплатит тот, кто покупает препарат без страховки или субсидии.

Производители и аптеки

Отношения между производителями и аптеками не прямые (между ними обычно есть оптовые посредники), но производители влияют на ассортимент и условия снабжения. Некоторые фармкомпании осуществляют прямые поставки аптечным сетям по контрактам, минуя дистрибьюторов, – это может давать лучшую цену аптекам и больший контроль производителю над дистрибуцией.

Иногда производители предоставляют аптекам мотивационные программы по продвижению своих продуктов.

Однако в отношении рецептурного лекарства аптеки обязаны отпускать бренды или генерики, прописанные или не запрещенные к замене.

Поэтому влияние производителя на конкретную аптеку ограничено наличием продукта и его оптовой ценой.

Антимонопольный надзор

Британский антимонопольный орган – Competition and Markets Authority (CMA) внимательно следит за сговорами и злоупотреблениями на фармрынке. Были резонансные случаи, когда производителей штрафовали за искусственное завышение цен. Например, в 2021 году CMA наложила штрафы на 10 компаний суммарно на £260 млн за сговор по повышению цены таблеток гидрокортизона более чем на 10000% (с £0,70 до £88 за упаковку). Компании годами удерживали монополию на этот жизненно важный гормональный препарат, и NHS была вынуждена платить завышенную цену, пока это нарушение не разоблачили.

Такие случаи показывают, что без должного контроля производители могут оказывать существенное влияние на конечную цену.