Нідерландський досвід слугує гарним прикладом того, як конкуренція під наглядом держави дозволяє знижувати витрати на ліки, підтримувати їхню доступність і зменшувати фінансове навантаження на пацієнтів.
Механізм ціноутворення: виробники та дистриб’ютори
У Нідерландах на вартість препарату впливає держрегулювання та ринкова конкуренція. Виробник встановлює відпускну ціну, але вона обмежена Законом про ціни на лікарські засоби, який визначає максимально допустиму оптову ціну рецептурного препарату на рівні середньої вартості його аналога (брендового чи генеричного) у чотирьох референтних країнах (наразі Бельгія, Франція, Норвегія, Велика Британія). За виробником залишається свобода ціноутворення лише в межах цієї цінової стелі, хоча прямого контролю за ціною на рівні заводу держава не має. (Щодо ОТС, то в цій категорії діє вільне ціноутворення: «безрецептурка »не підлягає державному відшкодуванню.)
Дистриб’ютори конкурують між собою, домовляючись про знижки з виробниками та пропонуючи аптекам вигідні умови. Попри відсутність прямого регулювання, діапазон можливої оптової націнки обмежений опосередковано – через встановлену державою максимальну оптову ціну. Фактично дистриб’ютор може заробити лише на різниці між відпускною ціною виробника та максимальною ціною, за якою аптека придбає препарат. Якщо виробник постачає ліки напряму в аптеку, він так само зобов’язаний дотримуватися встановленої цінової межі.
Для контролю за якістю дистрибуції та недопущенням недобросовісних надбавок держава використовує непрямі важелі. По-перше, всі ціни публічно доступні через реєстри – аптеки знають офіційну ціну і бачать, яку знижку їм дає оптовик, тож можуть обирати вигідніших партнерів. По-друге, страхові компанії часом укладають прямі договори з дистриб’юторами на постачання ліків за певними цінами для мереж аптек, що входять до їхніх контрактів. Це означає, що оптовики теж залучені в систему договорів зі страховиками й змушені конкурувати за великі обсяги постачання, пропонуючи нижчі ціни. По-третє, на ринку існує тенденція до вертикальної інтеграції: деякі великі аптечні мережі мають власні оптові підрозділи або ексклюзивні угоди, що знову ж таки зменшує традиційну націнку, оскільки внутрішні трансфери часто йдуть за собівартістю плюс мінімальна маржа
За даними аналітиків, оптові надбавки в Нідерландах становлять лише кілька відсотків від ціни виробника, і часто це покриває лише витрати на логістику. Для дешевих генериків виробники іноді дають значні знижки (щоб конкурувати в політиці переваг), але тоді й аптеки очікують від оптовика передати більшу частину цієї знижки їм, аби вони могли конкурувати. Таким чином, маржа дистриб’ютора в Нідерландах зазвичай мінімальна з огляду на високу конкуренцію та прозорість цін. Немає юридично гарантованого відсотку надбавки – доводиться заробляти ефективністю та обсягами.
Націнки та прибутки аптек: фармзаклади заробляють не націнкою, а професійною діяльністю
Як і всюди, аптеки купують ліки у дистриб’юторів або виробників за закупівельною ціною й відпускають пацієнтам за роздрібною. Проте класичної аптечної націнки, яка б залежала від вартості препарату, в Нідерландах немає. Натомість там запроваджено фіксовану оплату послуг аптеки. Кожного разу, коли фармацевт погашає рецепт, страхова компанія виплачує аптеці стандартну суму – плату за відпуск. Розмір оплати визначається щорічно Нідерландським управлінням з питань охорони здоров’я на основі середніх операційних витрат аптеки та нормованого доходу провізора. Втім, за домовленістю страховики можуть платити окремим аптекам трохи більше – за кращу якість обслуговування.
Наразі система оплати за відпуск диференціювалася: є стандартна плата за відпуск повторного рецепта й підвищена, що діє, наприклад, при відпуску першого призначення нового препарату, коли потрібна детальна консультація пацієнта, або при обслуговуванні в позаробочий час.
Межі аптечних націнок законодавчо визначені таким чином: аптека не може брати за препарат більше, ніж його офіційна максимальна ціна з урахуванням ПДВ; додатково вона може стягувати лише затверджений тариф за послугу. Будь-які «приховані» надбавки страховик не оплатить, як і пацієнт, що пошукає іншу аптеку чи альтернативний препарат без доплати. Тому фактична націнка аптеки обмежена нулем, якщо рахувати її як різницю між закупівельною та відпускною ціною ліків.
На рівень доходів аптеки впливають кілька факторів:
- розмір встановленого державою тарифу,
- обсяг погашених рецептів,
- а також здатність аптеки оптимізувати закупівельні ціни.
Якщо аптека є частиною великої мережі, вона може добитися кращих оптових знижок. З іншого боку, занадто агресивна цінова конкуренція серед генериків та політика переваг страховиків зменшили можливості аптек вигравати на маржі від вартості ліків.
На відміну від країн з відсотковою аптечною націнкою, нідерландська система забезпечує прозорість ціноутворення та усуває фінансові стимули продавати дорожчі ліки. Цей досвід показує, що прозоре регулювання винагороди аптеки здатне збалансувати її інтереси з інтересами страховиків та пацієнтів.
Вплив страхових компаній у на формування вартості ліків
Нідерланди мають унікальну систему медичного страхування: приватне страхування з елементами регульованої конкуренції. Роль страховиків у регулюванні цін на ліки – одна з відмінностей Нідерландів, де конкуруючі приватні компанії можуть самостійно вирішувати, як реалізувати реімбусацію(в рамках закону).
Громадянин обирає одну з конкуруючих страхових компаній, яка зобов’язана надати базовий пакет медпослуг, у тому числі відшкодування вартості ліків, визначених державою. У цій моделі саме страхові компанії виступають головним закупівельником медпослуг і ліків від імені своїх клієнтів. Держава, зі свого боку, встановила правила гри (що і скільки має оплачуватися), а страховики реалізують їх на практиці, намагаючись мінімізувати витрати та змагатися за клієнтів.
Державне регулювання цін і механізм реімбурсації
Держава стримує зростання цін на ліки через кілька механізмів: цінове регулювання, систему реімбурсації та прямий контроль витрат пацієнтів.
Після зазначеного вище Закону про ціни на лікарські засоби другим рівнем контролю є система реімбурсації лікарських засобів (Geneesmiddelenvergoedingssysteem — GVS). У ній розміщено позитивний список медикаментів, вартість яких покривається страховиками. Усі рецептурні ліки, включені до GVS, згруповано в приблизно 500 кластерів взаємозамінних препаратів. Для кожного кластеру держава встановлює референтну суму відшкодування – максимум, який відшкодовує страховик за препарат з цієї групи.
Страховий фонд покриває 100% вартості ліків, включених до позитивного списку GVS, але якщо фармвиробник призначає ціну вище цього рівня, пацієнту доведеться доплатити різницю з власної кишені. У 2019 році нідерландський уряд ввів обмеження на такі доплати: сумарно не більше 250€ на рік на одного пацієнта, решту покриває страховик. Таким чином, держава захищає своїх громадян від надмірного фінансового навантаження, навіть якщо ті потребують дорожчих препаратів.
Виробники змушені знижувати ціни до референтного рівня, адже інакше їхні продукти будуть менш привабливі для пацієнтів і страхових компаній. Завдяки цій системі Нідерланди ще з 1990-х усунули сценарії, за якими держава платить за дорогі брендові препарати при наявності дешевших генериків.
Аналогічно держава намагається стримувати витрати на дороговартісні інноваційні препарати, в тому числі орфанні. Міністерство охорони здоров’я може окремо вести перемовини про ціни з їхніми виробниками. Якщо очікується, що новий препарат матиме значний фінансовий вплив на бюджет, його можуть тимчасово віднести до окремої категорії GVS (так званий список 2 – реімбурсація лише за особливих умов). У цей період регулятор проводить оцінку співвідношення вартість/ефективність, після чого вирішує, на яких умовах включати препарат до пакетів страховиків. Іноді в таких випадках Нідерланди об’єднуються з сусідніми країнами (Бенілюкс) з метою спільного оцінювання та закупівлі дорогих ліків.
Журналіст
