Оперізувальний герпес: упевнені, що все знаєте про нього? 

Говорили сьогодні з вченим-клініцистом, який не цурається клінічних загадок, а навпаки вважає їх необхідним складником професійного життя у медицині – лікарем-неврологом, клінічним імунологом, нейроімунологом, к.мед.н. Дмитром Валерійовичем МАЛЬЦЕВИМ.

Cучасні уявлення про природу herpes zoster

Як визначено сьогодні роль імунітету у розвитку оперізувального герпесу?

Роль стану імунної системи визначальна, й це доведено достеменно. Її яскраво демонструють спостереження за ВІЛ-інфікованими людьми – часто ВІЛ діагностують, завдяки висипанням оперізувального герпесу (ОГ).

У моїй практиці було декілька таких випадків, коли завдяки рецидиву оперізувального герпесу було виявлено первинно СНІД. При цьому людина почувалася добре, а єдиним симптомом був саме цей болючий висип.

Загалом ВІЛ підвищує у 20-30 разів ризик реактивації вірусу вітряної віспи (Varicella zoster virus).

Хто ще у групі ризику?

• Онкологічні пацієнти (через імуносупресію від пухлини або прийом імуносупресантів – хімієпрепаратів). У цій групі ризик зростає у 15-20 разів.
• Також вищий ризик в осіб похилого віку (через вікове виснаження імунної пам’яті та старіння імунної системи – т.з. віковий імунодефіцит),
• Маленькі дітки з лейкемією через пригнічення кістковомозкового кровотворення.

Словом, ОГ може бути ознакою імуносупресії тимчасової або хронічної.

 Чи хворіють на ОГ молоді люди?

Сьогодні встановлено, що, перебуваючи в латентній формі, вірус експресує білки, асоційовані з латентністю. Вони є платформою, щоб здійснити реактивацію, а вірус зчитує інформацію й чатує на певні сигнальні молекули, приміром, т.з. фактор некрозу пухлини альфа (ФНО-α), з якого розпочнеться запальний процес в організмі. Щойно з’являється ФНО-α, що вказує на негаразди зі здоров’ям організму господаря, вірус відразу реактивується.

Адже запалення відвертає увагу імунної системи, й вірус успішно використовує цей «перерозподіл ресурсів».

Як приклад, наведу типовий випадок: у пацієнтів з бактеріальною пневмонією в умовах стаціонару часто за тиждень-два на грудній клітці з’являється герпетичний висип. Це – ні що інше, як вторинний герпес.

Також нерідко вірус активується після нейрохірургічних втручань, після важких травм – переломів, забоїв грудної клітки тощо.

Існує навіть такий різновид – т.з. «герпес атлетів/борців». Він спостерігається у спортсменів, які займаються контактними видами спорту Грекоримська боротьба тощо), й був відомий ще за часів Гіппократа. Причина – реактивація вірусу вітрянки через механічні ушкодження. 

Що нового відомо про причини виникнення оперізувального герпесу?

Сьогодні дійсно сформувалися нові тренди. Один з них – це розширення уявлень про генетичні хвороби імунної системи.

Раніше вони вважалися рідкісними, й розглядалися лише такі випадки як хвороба Брутона (або Х-зчеплена агаммаглобулінемія) або загальний варіабельний імунодефіцит.

Нині ж описано багато дрібніших – т.з. мінорних імунодефіцитів. Людина може взагалі не мати в анамнезі тяжких хвороб, а лише одну мутацію, яка й буде провокувати рецидиви герпесу.

Наприклад, при дефіциті натуральних кілерів (NK-клітин), людина цілком здорова, але раптово починаються рецидиви ОГ. Це може бути єдиним проявом імунодефіциту, про який людина навіть не знала.

Ще один варіант – дефіцит маннозозв’язувального лектину, який є частиною вродженої імунної системи й допомагає боротися з інфекціями, розпізнаючи певні типи грибків, бактерій та вірусів.

Декілька епізодів ОГ (особливо у молодому віці) – привід перевірити, чи не має людина цього генетичного розладу, що став причиною частих захворювань у людини, яка раніше майже не хворіла.

А це обумовлено тим, що той малий розлад до певного моменту був компенсований, але після перенесеного COVID, або «лікувального» голодування для схуднення чи безконтрольного приймання дієтичних добавок тощо, відбувся збій в імунній системі, й імунодефіцит було декомпенсовано.

Отже, існує три основних тренди:

• зміцнення уявлень щодо ↑ ризику zoster при СНІД;
• онкологічний чинник;
• вік – у літніх людей частота zoster ↑ приблизно у п’ять разів проти осіб середнього віку.

Врахувати й перевірити все це сьогодні можливо, завдяки наявності лабораторної діагностики, доступності генетичних тестів.

Особливості перебігу та діагностики оперізувального герпесу

Чому вірус уражає тіло нерівномірно?

Він дійсно «любить» голову, грудну клітку, трохи менше – тулуб, а от кінцівки – зовсім мало.

Це пов’язано зі ступенем контамінації вірусом сенсорних нервових гангліїв (природних біологічних резервуарів інфекції в організмі людини) при первинному інфікуванні, що визначається передовсім манерою висипань при вітряній віспі під час гострого епізоду. Наприклад, ганглії, які відповідають за кінцівку, можуть мати, наприклад, 100 тисяч копій, а ті, що відповідають за голову або грудну клітку – 900 тисяч. У такій «пропорції» він там й зберігається. З тих гангліїв, де його більше, йому легше прорватися, тому там висипу буде більше.

Хоча тут достеменної закономірності немає – герпес може висипати деінде, бо всюди є нерви. Просто ризик висипань завжди буде вищий там, де ганглії більш контаміновані вірусом.

 А що визначає частоту, атиповість висипань та можливі ускладнення?

Частоту визначає імунітет всередині ганглію – так звана система інтрагангліонарного імунітету. До речі, природні кілери, про які йшлося вище, є важливим складником такої системи захисту.

Атиповість висипань – від некротичних, гранулематозних, бульозних (як пухирчатка), геморагічних до псевдопухлинних розростань тощо) – визначає стан крові, яка живить ганглій та повʼязані з ним нервові волокна у т.ч. – стан імунної системи крові.

Таким чином, при поганому місцевому інтрагангліонарному імунітеті в самому ганглії може бути скільки завгодно епізодів реактивації, але всі вони будуть класичними на вигляд – папуловезикулярний висип, локалізований в ділянці ураженого дерматомера. Наприклад, причиною атипових висипань є системний імунодефіцит, такий як СНІД.

Ускладнення (герпетична екзема, приміром) визначає стан епітеліоцитів. Зокрема, алергічну трансформацію герпетичних висипань при герпетичній екземі зумовлюють мутації кателіцидинів – особливих пептидів-антибіотиків, що виробляють епітеліоцити шкіри для боротьби з інфекціями.

Чи потребує це якихось особливих підходів до діагностики?

Ні, лабораторні тестування ті самі:

• ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) матеріалу з везикули для визначення ДНК вірусу,
• ПІФ (пряма імунофлюоресценція) матеріалу з везикули для визначення специфічних білків вірусу,
• Культивування вірусу (вірусологічний метод) з матеріалу везикули для отримання культури вірусу для подальшого вивчення (наразі майже не використовується через технічну складність).
• Однак можлива діагностика і по крові за появою специфічних IgM до VZV в сироватці крові.

А найдоступніший метод – проба Тцанка: рідину з везикули фарбують за Райт-Гімзою. Якщо це дійсно VZV, на предметному склі побачимо гігантські багатоядерні клітини Тцанка, сформовані вірусом.  

Якось у нас був пацієнт з брахіоплекситом (вертеброгенно – без патології), що проявлявся парезом руки та надпліччя. Отже, шукаючи защемлення, ми виявили по ходу одного з нервів ураженого сплетення один єдиний мікроскопічний прищик, який можна було трактувати як завгодно.

Але зробили пробу Тцанка та підтвердили діагноз ОГ.

Відповідно пацієнтові призначили противірусну терапію ацикловіром, й рухливість кінцівки повністю відновилася за тиждень. І завдячувати треба вчасній правильній діагностиці.

На жаль, лікарі не достатньо користуються цим методом, а я б рекомендував взяти його на озброєння, особливо для тих випадків, коли бачите якісь незвичні висипання, схожі на герпетичні.

Герпетичний біль

За якими масками може ховатися ОГ?

Біль при герпетичній невралгії – інтенсивний, пекучий або стріляючий, пронизливий як струм. Натомість короткочасний.

Нерідко саме такий характер болю стає причиною помилкового діагнозу – від міжреберної невралгії або навіть інфаркту міокарда до ниркової кольки, апендициту тощо.

Коли я чергував по приймальному відділенню у лікарні, такі випадки доводилося бачити не раз: людину привозили до кардіовідділення з підозрою на ІМ, але, виявивши на грудній клітці висипання, пацієнта перенаправляли до інфекційного відділення, підтверджували ОГ, й він отримував адекватне лікування проти zoster.

Інколи до хірургічного відділення потрапляють пацієнти з «гострим животом», але насправді цей біль через оперізувальний герпес. Він може тривати від кількох годин до доби, а потім з’являються висипання, які вже легко ідентифікувати, як правило.

Але! На біду існує таке явище як zoster sine herpete – герпес без висипань. Він зустрічається приблизно в 10% випадків.

У цьому разі перебіг хвороби інший: прегерпетична невралгія → пауза → постгерпетична невралгія – і жодних висипань! Здогадатися, що це herpes zoster дуже складно. Тільки за результатами лабораторних аналізів.

Отже, наріжний камінь – це висипання, однак вони не завжди присутні.

Часто саме zoster sine herpete стає причиною помилкового діагнозу невралгії трійчастого нерва, бо характер болю дуже подібний.

Постгерпетичний біль триває від декількох місяців до років після зникнення висипань – коли людина вже й забула про епізод ОГ.

Інколи люди з zoster sine herpete в ділянці черевної порожнини тривало й марно лікують синдром подразненої кишки.

Тож, zoster sine herpete – досить серйозна проблема. Якщо зробити аналіз IgM до VZV в сироватці крові, він буде позитивним. Але через відсутність висипань, лікар не завжди при гострому больовому синдромі запідозрить саме zoster.

Тому це слід враховувати під час діагностики.

Чи описано вже механізм виникнення постгерпетичного болю? 

Механізм виникнення постгерпетичної невралгії досі до кінця не вивчений. Сьогодні існує 3 теорії:

Перша теорія – механічна. Вона свідчить про механічні пошкодження сенсорного ганглія та нервового волокна. І справді, деякі патоморфологічні дослідження показують крововиливи в ганглії, осередки некрозу та лімфоцитарної інфільтрації. Так само може бути пошкоджене й волокно.

При таких виснажливих болях часто виконують гангліоектомію – видаляють (або руйнують) ушкоджений ганглій з частиною нерва. Це допомагає у деяких випадках. Але не всім (!) через гіперактивацію центру болю – тобто центральний механізм його розвитку.

Друга теорія – хронічне запалення через персистенцію вірусу. У деяких випадках вірус не повністю переходить в латентність. Він може продовжувати розмноження в середньому ганглії, але не буде виділятися (т.з. абортивна інфекція), що призводить до хронічного запалення, яке спричиняє біль. Як доказ – у деяких дослідженнях пролонговане (на 3-6 місяців) призначення ацикловіру допомагає деяким пацієнтам з постгерпетичною невралгією.

Третя теорія – автоімунна. Імунна система може продовжувати продукувати автоантитіла та автореактивні лімфоцити до ганглія. У деяких дослідженнях показано, що призначення препаратів, що зазвичай використовують в ревматології (дексаметазон, метилпреднізолон) допомагає купірувати біль у пацієнтів з постгерпетичною невралгією. Але, знову ж таки, не всім!

На мою думку, це пов’язано якраз із варіабельністю постгерпетичних невралгій – одні виникають через механічне пошкодження, інші – через персистенцію вірусу в ганглії, а деякі пов’язані з автоімунітетом.

Саме від цього, можливо, слід відштовхуватися, плануючи лікування болю у цих пацієнтів – блокада, видалення або деструкція ганглія, використання противірусних ЛЗ або глюкокортикоїдів. Це до того ж є причиною відмінності в міжнародних рекомендаціях щодо ведення пацієнтів з постгерпетичною невралгією. Такі препарати, що безпосередньо пригнічують біль, як прегабалін або габапентин, є у всіх рекомендаціях, а от щодо інших підходів є суттєві розбіжності через недостатні або суперечливі доказові бази.

Замість резюме

Які заходи профілактики можливі, що Ви рекомендуєте своїм пацієнтам зазвичай?

У світі розроблені та використовують кілька видів вакцин – «живі» вакцини, що містять атенуйований (сильно ослаблений) вірус вітряної віспи, та рекомбінантні вакцини, показані для пацієнтів з груп високого ризику оперізувального герпесу (ВІЛ-інфікованих людей, онкопацієнтів похилого віку та дітей з важкими формами лейкемії).

У деяких країнах, приміром, у США, щеплення проти вітряної віспи входить до Національного календаря щеплень у т.ч. з економічних міркувань, адже ускладнення вітряної віспи, зокрема через надзвичайну її поширеність, є важким тягарем для системи охорони здоров’я, держави та суспільства.

В інших країнах вакцинація не є обов’язковою, хоча щеплення зробити можна у разі потреби.

В Україні не зареєстровано вакцини проти VZV.

Але ми можемо використати:

• пролонговані курси ациклічних аналогів нуклеотидів (наприклад, супресивна терапія ацикловіром) протягом 6 місяців (препарати резерву – ганцикловір, валганцикловір, артесунат, фоскарнет);
• оцінку імунного статусу та лікування імунодефіцитів. Наприклад, довенний імуноглобулін при деяких гуморальних імунодефіцитах або цитокінотерапія при деяких клітинних імунодефіцитах;
• у разі неефективності названих підходів, слід розглянути питання вакцинації рекомбінантною вакциною проти VZV виключно в контексті персоніфіковної медицини після достеменного обґрунтування такої необхідності досвідченим фахівцем.