Нидерландский опыт служит хорошим примером того, как конкуренция под надзором государства позволяет снижать затраты на лекарства, поддерживать их доступность и уменьшать финансовую нагрузку на пациентов.
Механизм ценообразования: производители и дистрибьюторы
В Нидерландах на стоимость препарата влияют госрегулирование и рыночная конкуренция. Производитель устанавливает отпускную цену, но она ограничена Законом о ценах на лекарственные средства, который определяет максимально допустимую оптовую цену рецептурного препарата на уровне средней стоимости его аналога (брендового или генерического) в четырех референтных странах (в настоящее время — это Бельгия, Франция, Норвегия, Великобритания). За производителем остается свобода ценообразования только в пределах этого ценового потолка, хотя прямого контроля за ценой на уровне завода государство не осуществляет. (Что касается ОТС, то в этой категории действует свободное ценообразование: «безрецептурка» не подлежит госреимбурсации.)
Дистрибьюторы конкурируют между собой, договариваясь о скидках с производителями и предлагая аптекам выгодные условия. Несмотря на отсутствие прямого регулирования, диапазон возможной оптовой наценки ограничен косвенно – через установленную государством максимальную оптовую цену. Фактически дистрибьютор может заработать только на разнице между отпускной ценой производителя и максимальной ценой, по которой аптека приобретет препарат. Если производитель поставляет лекарства напрямую в аптеку, он так же обязан соблюдать установленный ценовой предел.
Для контроля за качеством дистрибуции и недопущения недобросовестных надбавок государство использует непрямые рычаги. Во-первых, все цены публично доступны через реестры – аптеки знают официальную цену и видят, какую скидку им дает оптовик, поэтому могут выбирать более выгодных партнеров. Во-вторых, страховые компании порой заключают прямые договоры с дистрибьюторами на поставку лекарств по определенным ценам для сетей аптек, входящих в их контракты. Это означает, что оптовики тоже вовлечены в систему договоров со страховщиками и вынуждены конкурировать за большие объемы поставок, предлагая более низкие цены. В-третьих, на рынке существует тенденция к вертикальной интеграции: некоторые крупные аптечные сети имеют собственные оптовые подразделения или эксклюзивные соглашения, что опять же уменьшает традиционную наценку, поскольку внутренние трансферы часто идут по себестоимости плюс минимальная маржа.
По данным аналитиков, оптовые надбавки в Нидерландах составляют лишь несколько процентов от цены производителя, и часто это покрывает только расходы на логистику. Для дешевых генериков производители иногда дают значительные скидки (чтобы конкурировать в политике преимуществ), но тогда и аптеки ожидают от оптовика передать большую часть этой скидки им, чтобы они могли конкурировать. Таким образом, маржа дистрибьютора в Нидерландах обычно минимальна ввиду высокой конкуренции и прозрачности цен. Нет юридически гарантированного процента надбавки – приходится зарабатывать эффективностью и объемами.
Наценки и доходы аптек: фармучреждения зарабатывают не на наценке, а профессиональной деятельностью
Как и везде, аптеки покупают лекарства у дистрибьюторов или производителей по закупочной цене и отпускают пациентам по розничной. Однако классической аптечной наценки, которая бы зависела от стоимости препарата, в Нидерландах нет. Вместо этого там введена фиксированная оплата услуг аптеки. Каждый раз, когда фармацевт гасит рецепт, страховая компания выплачивает аптеке стандартную сумму – плату за отпуск. Размер оплаты определяется ежегодно Нидерландским управлением по вопросам здравоохранения на основе средних операционных расходов аптеки и нормированного дохода провизора. Впрочем, по договоренности страховщики могут платить отдельным аптекам немного больше – за лучшее качество обслуживания.
В настоящее время система оплаты за отпуск дифференцировалась: есть стандартная плата за отпуск повторного рецепта и повышенная, действующая, например, при отпуске первого назначения нового препарата, когда нужна детальная консультация пациента, или при обслуживании во внерабочее время.
Пределы аптечных наценок законодательно определены следующим образом: аптека не может брать за препарат больше, чем его официальная максимальная цена с учетом НДС; дополнительно она может взимать только утвержденный тариф за услугу. Любые «скрытые» надбавки страховщик не оплатит, как и пациент, который поищет другую аптеку или альтернативный препарат без доплаты. Поэтому фактическая наценка аптеки ограничена нулем, если считать ее как разницу между закупочной и отпускной ценой лекарств.
На уровень доходов аптеки влияют несколько факторов:
- размер установленного государством тарифа,
- объем погашенных рецептов,
- а также способность аптеки оптимизировать закупочные цены.
Если аптека является частью большой сети, она может добиться лучших оптовых скидок. С другой стороны, слишком агрессивная ценовая конкуренция среди генериков и политика преимуществ страховщиков уменьшили возможности аптек выигрывать на марже от стоимости лекарств.
В отличие от стран с процентной аптечной наценкой, нидерландская система обеспечивает прозрачность ценообразования и устраняет финансовые стимулы продавать более дорогие лекарства. Этот опыт показывает, что прозрачное регулирование вознаграждения аптеки способно сбалансировать ее интересы с интересами страховщиков и пациентов.
Влияние страховых компаний на формирование стоимости лекарств
Нидерланды имеют уникальную систему медицинского страхования: частное страхование с элементами регулируемой конкуренции. Роль страховщиков в регулировании цен на лекарства – одно из отличий Нидерландов, где конкурирующие частные компании могут самостоятельно решать, как реализовать реимбурсацию (в рамках закона).
Гражданин выбирает одну из конкурирующих страховых компаний, которая обязана предоставить базовый пакет медуслуг, в том числе возмещение стоимости лекарств, определенных государством. В этой модели именно страховые компании выступают главным закупщиком медуслуг и лекарств от имени своих клиентов. Государство, со своей стороны, установило правила игры (что и сколько должно оплачиваться), а страховщики реализуют их на практике, пытаясь минимизировать расходы и соревноваться за клиентов.
Государственное регулирование цен и механизм реимбурсации
Государство сдерживает рост цен на лекарства через несколько механизмов: ценовое регулирование, систему реимбурсации и прямой контроль расходов пациентов.
После указанного выше Закона о ценах на лекарственные средства вторым уровнем контроля является система реимбурсации лекарственных средств (Geneesmiddelenvergoedingssysteem — GVS). В ней размещен позитивный список медикаментов, стоимость которых покрывается страховщиками. Все рецептурные лекарства, включенные в GVS, сгруппированы в примерно 500 кластеров взаимозаменяемых препаратов. Для каждого кластера государство устанавливает референтную сумму возмещения – максимум, который возмещает страховщик за препарат из этой группы.
Страховой фонд покрывает 100% стоимости лекарств, включенных в позитивный список GVS, но если фармпроизводитель назначает цену выше этого уровня, пациенту придется доплатить разницу из собственного кармана. В 2019 году нидерландское правительство ввело ограничения на такие доплаты: суммарно не более 250€ в год на одного пациента, остальное покрывает страховщик. Таким образом, государство защищает своих граждан от чрезмерной финансовой нагрузки, даже если те нуждаются в более дорогих препаратах.
Производители вынуждены снижать цены до референтного уровня, ведь иначе их продукты будут менее привлекательны для пациентов и страховых компаний. Благодаря этой системе Нидерланды еще с 1990-х устранили сценарии, по которым государство платит за дорогие брендовые препараты при наличии более дешевых генериков.
Аналогично государство пытается сдерживать расходы на дорогостоящие инновационные препараты, в том числе орфанные. Министерство здравоохранения может отдельно вести переговоры о ценах с их производителями. Если ожидается, что новый препарат будет иметь значительное финансовое влияние на бюджет, его могут временно отнести к отдельной категории GVS (так называемый список 2 – реимбурсация только при особых условиях). В этот период регулятор проводит оценку соотношения стоимость/эффективность, после чего решает, на каких условиях включать препарат в пакеты страховщиков. Иногда в таких случаях Нидерланды объединяются с соседними странами (Бенилюкс) с целью совместной оценки и закупки дорогих лекарств.
Журналист
