Журналіст
Досвід Франції є показовим: офіційне регулювання цін і націнок на ліки може досягти цілей охорони здоров’я, проте потребує гнучкості й своєчасної корекції для балансу між інтересами фармбізнесу та громадського здоров’я.
Жорстке державне регулювання
Франція має одну з найжорсткіших систем державного контролю цін на лікарські засоби в Європі. Держава повністю контролює ціни на відшкодовувані (реімбурсовані) лікарські засоби. Виробники погоджують ціни на них з урядовими органами, а максимальні аптечні та дистриб’юторські націнки регламентуються законодавством. Це забезпечує єдину, фіксовану ціну по всій країні на відшкодовувані ліки незалежно від місця їх придбання а також низьку націнку на них. Таким чином, держава фіксує єдину роздрібну ціну на відшкодовувані ліки, контролюючи всі ланки ціноутворення – від виробника до аптеки.
Водночас ціни на нереімбурсовані ліки (OTC, вітаміни, косметику) визначаються ринком і можуть значно варіюватися між аптеками та регіонами.
У нерегульованому сегменті ціни можуть відрізнятися в 2-3 рази залежно від місця продажу. Однак цей сегмент становить меншу частку ринку за обсягом грошей, тоді як основні витрати страхової системи зосереджені на регульованому сегменті відшкодовуваних препаратів. Для споживача (пацієнта) регульований сегмент означає стабільність і рівність цін. Натомість у вільному сегменті ціноутворення залежить від аптек, деякі з них можуть встановлювати вищі націнки в престижних районах або на товари з низьким обігом, тоді як інші – демпінгують ціни на популярні OTC-препарати, аби привабити клієнтів. Мережеві сайти та інтернет-аптеки (офіційно дозволені у Франції для продажу безрецептурних препаратів з 2013 року) іноді влаштовують акції зі зниження цін, чого ніколи не буває з рецептурними ліками. Показовим є приклад: препарат з тією ж діючою речовиною може продаватися як у регульованому сегменті (за рецептом, з відшкодуванням) – тоді його ціна фіксована і часто нижча, – так і у формі безрецептурного аналога – тоді ціна цілком на розсуд аптеки. З точки зору аптек, вільний сегмент – це можливість отримати вищу маржу й компенсувати жорстко лімітований дохід від продажу рецептурних препаратів. Тому французькі аптеки традиційно активно продають супутні товари, (косметика, дитячі товари, БАДи), їх частка у виторзі зростає, оскільки на них може бути встановлено вищу націнку, іноді 30–40% і більше. Водночас у регульованому сегменті аптеки забезпечені гарантованим (хай і невисоким) доходом і мають менше ризиків коливання цін або попиту, бо споживання життєво необхідних ліків стабільне і підтримується страховою системою.
Тож на фармацевтичному ринку Франції фактично співіснують дві різні моделі ціноутворення – державно регульована для відшкодовуваних ліків і ринкова для інших товарів. Це впливає і на поведінку суб’єктів ринку, і на доступність ліків для пацієнтів.
Гібридна модель оплати фармацевтів
Для аптек і оптових постачальників встановлено жорсткі межі торговельних націнок (наприклад, 6-26% для аптек залежно від вартості препарату).
Історично аптеки у Франції отримували дохід як від відсоткової націнки, так і від невеликого фіксованого збору з кожної проданої упаковки (раніше – €0,53, закладених у ціну). Однак такий спосіб винагороди стимулював аптеки реалізовувати більші обсяги й дорожчі препарати заради вищого заробітку, що не завжди узгоджується з інтересами страхової системи.
З 2015 року у Франції змінено систему оплати праці аптек: замість залежності від торговельної націнки запроваджено фіксовані гонорари за послуги фармацевтів (наприклад, консультації, відпуск складних рецептів). Це дозволяє зменшити стимул до збільшення обсягів продажу та зосередитися на якості фармацевтичного обслуговування.
Наразі існує п’ять різних фіксованих виплат аптекарю при відпуску відшкодовуваних ліків. Їхня поява дозволила підвищити роль аптек як закладів охорони здоров’я, оплачуючи консультаційну та контрольну діяльність (перевірку дозувань, виявлення протипоказань, навчання пацієнта тощо), а не лише товарний продаж. Тепер значна частина доходу аптек формується за рахунок фіксованих виплат від страховика, а не від торговельної націнки. Відтак аптеки менше зацікавлені у збуті дорогих препаратів великими обсягами і можуть зосередитися на фармацевтичній опіці. Водночас обмеження маржі на ліки змушує аптеки шукати інші джерела прибутку – з продажів дерматокосметики, вітамінів, медичних виробів та інших товарів, ціни на які не регулюються. За рахунок вищої націнки на ці товари (яка встановлюється самою аптекою) компенсуються адміністративно обмежені прибутки від відпуску рецептурних препаратів.
Проблеми дистриб’юторів
Для оптових фармацевтичних дистриб’юторів державне регулювання маржі також накладає серйозні обмеження. Маржа становить лише 6,93% від ціни виробника (без ПДВ) мінімум €0,30 за упаковку і максимум ~€32,5, причому на суму ціни понад певний поріг маржа не нараховується. Маржа дистриб’ютора є фіксованою для будь-якого препарату і будь-якої точки доставки. Це так званий принцип «єдиного тарифу», який означає, що оптова надбавка уніфікована та не враховує ні особливостей препарату (наприклад, вимог до холодового ланцюга чи високої ціни), ні відстані та витрат на доставку до аптеки. В той час як у Франції оптові grossistes-répartiteurs зобов’язані забезпечувати постачання ліків до будь-якої аптеки в країні в межах 24 годин, підтримувати широкий асортиментний запас і виконувати інші вимоги публічної сервісної місії. Тож дистриб’ютори змушені перехресно субсидувати витрати: прибуток від деяких продуктів або регіонів покриває збитки від інших. Оптовики змушені компенсувати низькі доходи за рахунок великих обсягів поставок, оптимізувати витрати.
Оптові дистриб’ютори також працюють у двох площинах: виконують зобов’язання із забезпечення всіх аптек товарами з регульованого переліку (на цьому мають фіксований невеликий заробіток), а додатково можуть дистрибутувати нішеві або нереімбурсовані продукти на власних умовах. Проте основний їхній бізнес – це саме логістика відшкодовуваних ліків, де конкуренція відбувається не через рівень маржі (вона однакова для всіх за законом), а через якість сервісу, швидкість постачання, товарний асортимент і відтермінування платежів для аптек.
Таким чином, регульований сегмент ринку у Франції характеризується єдиними цінами, відсутністю цінової конкуренції на рівні аптек, низькою маржинальністю для учасників ланцюга, але передбачуваним обсягом споживання. Нерегульований сегмент, навпаки, має вільне ціноутворення, вищу потенційну рентабельність для продавця й можливість конкуренції, але й ризики коливання попиту (пацієнт може обрати де дешевше або взагалі відмовитися від покупки, якщо дорого).
Останні зміни та тренди в регулюванні
Останнє десятиліття принесло істотні нововведення в систему регулювання цін і націнок на ліки у Франції. Головний тренд – перехід від чисто відсоткових націнок до змішаної моделі винагороди, що поєднує фіксовані виплати за послуги з торгівельною націнкою, особливо для аптек. Окрім п’яти видів «гонорарів за відпуск» для аптек держава здійснювала пропорційні зниження регульованих роздрібних цін на ліки, щоб впровадження нових гонорарів не призвело до зростання витрат страхової системи. Фактично, частина вартості ліків була «вилучена» і виплачується тепер аптекам напряму за виконання їхніх професійних обов’язків. Це відповідає загальноєвропейському курсу на посилення ролі фармацевтів у наданні медичних послуг і на раціональне використання ліків.
У секторі дистрибуції також назріла необхідність реформ. Державні органи та аудиторські установи констатували кризу моделі оптової реалізації: універсальна маржа, прив’язана до ціни, не забезпечує стійкого фінансування логістичного ланцюга в умовах падіння цін на ліки. Тому обговорюється впровадження платежів за обсяг поставок або інші механізми, що враховували б реальні витрати дистриб’юторів. У 2020 році уряд пішов на незначний компроміс, підвищивши мінімальну та максимальну межі оптової маржі (що дещо збільшило дохідність поставок дешевих і дуже дорогих препаратів відповідно). Проте системного рішення поки не прийнято – оптові компанії все ще очікують на можливу реформу моделі оплати їхніх послуг з боку держави.
Ще один помітний тренд – безперервне зниження цін на самі ліки у регульованому сегменті. Щорічні закони про фінансування соціального забезпечення (PLFSS) встановлюють цільові показники економії на витратах, і часто це реалізується через зменшення державних витрат на ліки. Якщо інноваційні препарати виходять на ринок за високими цінами, то одночасно переглядаються ціни на старі засоби, знижуються тарифи відшкодування, розширюється список дженериків тощо. Для аптек і дистриб’юторів це означає, що їхня база для націнки зменшується з часом. Тиск на маржу частково компенсується введенням фіксованих виплат. Таким чином держава перекладає акцент з оплати «за товар» на оплату «за послугу». Надалі очікується продовження цього курсу: роль фармацевтів у системі охорони здоров’я зростає (наприклад, їм довірено проводити вакцинацію, тестування, консультативні програми), їхнє фінансування йтиме через механізми оплати послуг, а не торговельні націнки на ліки.
У нерегульованому сегменті ринку помітний тренд до посилення конкуренції між аптеками. Влада частково лібералізувала правила – дозволила інтернет-торгівлю безрецептурними засобами, що стимулює аптеки переглядати ціни на масові OTC-препарати. Хоча французькі аптеки досі не конкурують агресивно за ціною (через традиції і рівномірне географічне розподілення аптечної мережі), поступово з’являються елементи цінового суперництва у вільному сегменті – програми лояльності, знижки на другий товар, бонусні картки тощо. Водночас держава уважно стежить, щоб це не порушувало закон (наприклад, у 2019 р. Державна рада підтвердила заборону на будь-які бонуси, що прив’язуються до купівлі відшкодовуваних ліків) – тобто цінова конкуренція суворо обмежена лише нішами, що не стосуються реімбурсованих препаратів.
Таким чином, французький підхід еволюціонує, зберігаючи ядро – захист споживача та страхової системи від надмірних цін – і водночас поступово впроваджуючи нові стимули та моделі оплати праці для учасників ринку, аби забезпечити стійкий розвиток фармацевтичного сектору в цілому.
