Самое интересное о диабете за 2024 год

О новостях и событиях, произошедших в этой области в течение 2024 года, рассказала врач-эндокринолог, диетолог, к.мед.н., член Ассоциации диетологов Украины, ведущая научная сотрудница отдела диагностики и лечения метаболических заболеваний ГНУ «Центр инновационных медицинских технологий НАН Украины» Ольга Сергеевна ОРЛИК.

Побочные реакции при применении лекарств нового класса у пациентов с СД2 и без него

Нежелательные эффекты GLP-1: озабоченность тирзепатидом

В процессе фармаконадзора пациенты и врачи сообщают о побочных реакциях со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на фоне фармакотерапии с использованием препаратов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и ожирением.

В частности, в мае 2024 г. во время встречи клиницистов по внутренней медицине и эндокринологии в Бостоне были представлены отчеты о случаях панкреатита у пациентов, принимавших тирзепатид.

Один из пациентов – мужчина 64 лет, скончался. Этот летальный случай во время встречи Американской ассоциации клинической эндокринологии был описан д.мед.н. Криста Греннан (клиника Майо, США). Она, в частности, подчеркнула, что: «Хотя тирзепатид имеет значительную пользу для потери веса, врачи должны знать о редких или потенциально смертельных побочных эффектах перед началом лечения. Анализ риска и пользы следует проводить в каждом конкретном случае для каждого пациента».

Напомним, что лекарства на основе GLP-1 часто используют офф-лейбл для похудения, где они проявили себя очень эффективными. Но ведь разрабатывались они как препараты для лечения сахарного диабета, и изучение их клинических эффектов в т.ч. нежелательных побочных действий проходило именно в контексте СД2. Исследований, в которых изучалось бы влияние GLP-1 на людей с ожирением без диабета, пока очень мало.

Исследования случаев пациентов с СД2 выявили повышенный риск развития заболеваний желчевыводящих путей, панкреатита, кишечной непроходимости и гастропареза.

Пациенты с СД2 и без него имеют разные риски на фоне терапии GLP-1.

В частности, ученые говорят о высоком исходном риске нежелательных явлений со стороны ЖКТ у пациентов с СД, но у других пациентов, принимающих эти препараты не по показаниям – пациентам без диабета – этот риск может отличаться.

Это было подтверждено в клинических исследованиях, в частности, в одном из обзоров, авторы которого изучали побочные действия инкретинов со стороны ЖКТ у пациентов с ожирением без диабета, принимавших препарат именно с целью похудения.

Исследователи использовали случайную выборку из 16 миллионов пациентов из базы данных PharMetrics Plus for Fcfdemics США. Исследуемая когорта включала более 4000 пациентов, принимавших лираглутид, 613 пациентов получали семаглутид (оба препарата инкретины) и 654 пациента принимали антидепрессант бупропион и налтрексон – препарат для лечения алкогольной и опиоидной зависимости.

Результаты показали, что применение инкретинов для снижения веса по сравнению с бупропионом и налтрексоном было связано с повышенным риском у пациентов панкреатита, кишечной непроходимости, гастропареза, но (!) не заболевания желчных путей.

Следовательно, учитывая эти нежелательные явления, врачам следует учитывать: расчет рисков при использовании инкретинов офф-лейбл – для похудения пациентам без диабета – может отличаться от такового при использовании этих препаратов по назначению – у пациентов с диабетом.

Коррекция побочных явлений со стороны ЖКТ на фоне терапии GLP-1

Диетическая коррекция неприятных симптомов

Чаще всего на фоне использования инкретинов пациентов беспокоят:

• запоры,
• отрыжка, тошнота, рвота,
• ощущение переполненности желудка и т.д.

Иногда такие симптомы становятся угрозой продолжения фармакотерапии GLP-1, поэтому важно найти решение для их облегчения. Одно из таких решений – коррекция диеты пациента.

Практические советы по устранению дискомфорта во время терапии GLP-1

Кэролайн Мессер, доктор медицинских наук из медицинской школы Нью-Йорка, имея большой опыт использования инкретинов, делится практическими советами по питанию на фоне терапии GLP-1.

• Коррекция/нормализация питьевого режима. Ведь из-за тошноты/рвоты инкретины могут способствовать обезвоживанию. Употребление жидкости поможет сохранить функцию почек, уменьшить усталость и головокружение и смягчить стул для более легкой дефекации. В среднем рекомендуется выпивать 1,5 л воды/день. Пить воду необходимо утром натощак и в перерывах между едой. Запивать еду (любой жидкостью) не рекомендуется!
• Формирование реалистичного плана питания: акцент на низкогликемические/несладкие продукты. Иногда инкретины настолько хорошо способствуют похудению, что пациенты начинают злоупотреблять сладостями и/или разрешают себе алкоголь. Поэтому, составляя план питания, следует исходить из того, что запрещенных продуктов не существует, а есть только те, которые предпочтитльны, и это должна быть низкогликемическая пища. Помните, что обработанная, слишком жирная и сладкая пища может усугубить нежелательные симптомы – тошноту, желудочно-кишечные расстройства и т.д. А алкоголь усугубляет не только тошноту, но и рефлюкс.

Напоминайте (!) пациенту: «От такой пищи/алкоголя вас может тошнить!».

• Добавление в рацион клетчатки улучшит перистальтику и работу ЖКТ в целом. При этом диета многих из нас очень бедна овощами, фруктами и зеленью. Мужчинам необходимо 40 г/сутки, женщинам – 25 г/сутки клетчатки.

Напомним, что клетчатка может быть растворимой (всасываемой слизистыми): бобовые, орехи, зерновые (овес, семена чиа, гречка, пшеница, цельнозерновой хлеб), овощи (лук, томаты, брокколи, тыква, лесные ягоды) и нерастворимой (не всасывается, набухает и абсорбирует) – овощи, кожура фруктов, ягоды, сухофрукты (при СД употреблять с осторожностью!).

NB! При синдроме раздраженной кишки клетчатку следует употреблять в умеренном количестве, чтобы не усилить симптомы СПК.

• В некоторых случаях можно рекомендовать более частые приемы пищи (4, а не 3 раза/день) меньшими порциями.
• Достаточное количество белка (25-30 г/прием пищи или 90-100 г/сутки готового белка). Это необходимо, ведь потеря веса неизбежно связана с потерей мышц, так что в рационе должны быть: яйца, кисломолочные продукты, мясо, рыба (отварные, тушеные или запеченные, а не жареные!).
• Достаточная физическая активность (в т.ч. для улучшения перистальтики) – универсальное лекарство, особенно при метаболических патологиях.

Как GLP-1 могут помогать при других заболеваниях

Где еще могут быть применены блокбастеры против диабета

Сейчас их активно изучают, чтобы выяснить влияние на другие заболевания.

Например, новые данные свидетельствуют о том, что семаглутид может также:

• снижать риск инсульта или сердечного приступа;
• задержать прогрессирование хронической болезни почек у людей с диабетом;
• замедлить прогрессирование моторных симптомов при болезни Паркинсона;
• уменьшить тяжесть апноэ сна у взрослых пациентов без диабета;
• а также способствовать уменьшению потребления алкоголя у пациентов с алкоголизмом и ожирением.

Направления современных исследований

Исследователи из университета Гонконга изучали семаглутид компании Novo Nordisk у пациентов с механическим удалением тромбов при инсульте, вызванном закупоркой крупных кровеносных сосудов мозга по сравнению со стандартной терапией. Средняя стадия исследования направлена ​​на вовлечение около 140 пациентов.

Исследователи Датского центра головной боли изучают семаглутид как средство для лечения новой идиопатической внутричерепной гипертензии – состояния, связанного с ожирением при повышении внутричерепного давления на фоне низкокалорийной диеты.

Исследование должно завершиться где-то в 2025 году.

Ученые из университетского госпиталя Тулузы, Франция, испытали ликсисенатид компании Sanofi для лечения СД2, как дополнительную терапию к обычным противопаркинсоническим препаратам в исследовании на средней стадии (вовлечено 156 пациентов на ранней стадии болезни Паркинсона). Предварительные результаты показали, что терапия может замедлить прогрессирование моторных симптомов при этом заболевании.

Исследователи женской больницы Лос-Анджелеса обнаружили, что лираглутид помог значительно снизить повышенный уровень тестостерона у женщин с ожирением и синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), который является наиболее распространенным гормональным расстройством у женщин репродуктивного возраста.

Исследование психиатрического центра Копенгагенского университета изучает, помогает ли лечение семаглутидом снизить потребление алкоголя у пациентов с алкоголизмом и ожирением.

Терзепатид компании Lilly находится на поздней стадии тестирования для лечения пациентов с обструктивным апноэ сна и ожирением в т.ч. для людей, использующих дыхательные устройства и тех, кто не желает их использовать.

Так, в пилотном исследовании, спонсируемом Детской больницей Цинциннати, исследователи обнаружили, что препарат лираглутид помог снизить тяжесть апноэ у 12 из 18 взрослых пациентов без диабета.

Синдром диабетической стопы

Риск ранней смерти при синдроме диабетической стопы

Данные исследования ученых кафедры клинической и молекулярной медицины Римского университета Ла Сапиенца свидетельствуют, что синдром диабетической стопы в анамнезе (язвы/гангрена, ампутация или реваскуляризация) связан с примерно на 50% более высоким риском смертности от всех причин при СД2.

В публикации от 13 января 2024 года в Cardiovascular Diabetology под авторством профессора Марии Витале и соавтор. – руководителя этого исследования, в частности, сообщается, что в нем были использованы данные когорты почечной недостаточности и сердечно-сосудистых событий итальянского многоцентрового исследования, охватившего свыше 15 000 пациентов с СД2. Средний срок наблюдения – 7,5 лет. Около половины когорты имели СД2 продолжительностью ≤ 10 лет (пациенты на диализе не входили в исследование): из 895 пациентов (6%) с СДС в анамнезе, большинство (565 пациентов) имели язву/гангрену, ампутацию или то и другое. Остальные 330 пациентов прошли реваскуляризацию без язвы/гангрены/ампутации.

Как предотвратить раннюю смерть при СДС

Выводы исследования, о которых говорилось выше:

• Случаи СДС в анамнезе повышали риск смерти от всех причин примерно на 50% среди пациентов с СД2 в период наблюдения;
• Авторы отмечают, что реваскуляризация с язвой/гангреной/ампутацией и без нее показала лишь умеренное увеличение скорректированного риска смерти, что указывает на важность проведения своевременной реваскуляризации для снижения риска язвы и связанной с ней смерти.

Ожирение и рак

Лишний вес – более высокий риск возникновения рака, но снижает ли его похудение?

Сегодня количество людей с ожирением стремительно растет по всему миру, в то же время растет и количество людей с онкопатологией. Не случайно многие исследования сейчас изучают взаимосвязь между ожирением и раком.

В частности, ученые выяснили, что стабильно высокий ИМТ (особенно ожирение) приводит к более высокому риску возникновения многих видов рака.

Причины и механизмы связи ожирения и рака

Общий механизм – это хроническое системное воспаление:

• избыток жировой ткани может ↑ фактор некроза опухоли-альфа и IL-6, питающих воспаление. Избыток жира также способствует гиперинсулинемии, что приводит к росту и распространению опухолевых клеток.
• При гормонально обусловленных типах рака (рак молочной железы, эндометрия) избыток жира в организме может изменить даже уровень гормонов и ускорить рост опухоли.
• При ожирении андрогены могут превратиться в эстрогены, что способствует питанию эстроген зависимых опухолей.

В каком возрасте увеличение веса является самым опасным?

Недавний метаанализ показал, что увеличение веса после 18 лет связано с постепенным увеличением риска рака молочной железы в менопаузе. Подобную картину обнаружило исследование, опубликованное в JAMA Network Open:

люди, которые имели избыточный вес или ожирение в 20 лет и старше, сталкивались с повышенным колоректальным риском и других видов рака ЖКТ после 55 лет.

Другими словами, значение имеет возраст 18-20+ лет.

Поможет ли похудение снизить риск рака?

Сейчас есть немного данных, подтверждающих это. Кроме того, данные, которые мы имеем, исходят из наблюдательных исследований.

Однако некоторые исследования были сосредоточены на людях, которые существенно потеряли вес после бариатрической хирургии, и эти данные обнадеживают!

Так, исследование, опубликованное в 2022 году в журнале JAMA, показало, что среди 5 тысяч человек, перенесших бариатрическую хирургию, только в 2,9% в течение 10 лет развился рак, связанный с ожирением, по сравнению с почти 5% в группе без хирургического вмешательства.

Некоторые данные показывают, что умеренная потеря веса (благодаря диете, физической активности и лекарствам) может снизить риск развития рака, молочной железы и эндометрия в период менопаузы.

Сводный анализ 2022 показал, что среди женщин в возрасте 50+, те, которые потеряли даже 2-4 килограмма, а затем снова набрали вес за 10 лет, все равно имели меньший риск рака молочной железы по сравнению с теми, которые не похудели совсем. А потеря веса 9 и более килограммов была еще лучше для снижения риска рака.

Увы, другие исследования показывают обратное…

Что ж, поиск продолжается, ведь наука никогда не останавливается!