Найцікавіше про діабет за 2024 рік

Про новини та події, що відбулися в цій галузі протягом 2024 року, розповіла лікар-ендокринолог, дієтолог, к.мед.н., член Асоціації дієтологів України, провідна наукова співробітниця відділу діагностики та лікування метаболічних захворювань ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України» Ольга Сергіївна ОРЛИК.

Побічні реакції при застосуванні ліків нового класу в пацієнтів з ЦД2 і без нього

Небажані ефекти GLP-1: занепокоєння щодо тирзепатиду

В процесі фармаконагляду пацієнти та лікарі повідомляють про побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) на тлі фармакотерапії з використанням препаратів глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1) пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу (ЦД2) та ожирінням.

Зокрема, у травні 2024 року під час зустрічі клініцистів з внутрішньої медицини та ендокринології в Бостоні були представлені звіти щодо випадків панкреатиту в пацієнтів, які приймали тирзепатид.

Один з пацієнтів – чоловік 64 років, помер. Цей летальний випадок під час зустрічі Американської асоціації клінічної ендокринології описали д.мед.н. Кріста Греннан (клініка Майо, США). Вона, зокрема, наголосила, що: «Хоча тирзепатид має значну користь для втрати ваги, лікарі повинні знати про рідкісні або потенційно смертельні побічні ефекти перед початком лікування. Аналіз ризику й користі слід проводити в кожному конкретному випадку для кожного пацієнта».

Нагадаємо, що ліки на основі GLP-1 часто використовують офф-лейбл для схуднення, де вони проявили себе дуже ефективними. Але ж розроблялися вони як препарати для лікування цукрового діабету, тож і вивчення їх клінічних ефектів, у т.ч. небажаної побічної дії, проходило саме в контексті ЦД2. Досліджень, в яких вивчалися б впливи GLP-1 на людей з ожирінням без діабету наразі дуже мало.

Натомість дослідження випадків пацієнтів з ЦД2 виявили підвищений ризик розвитку захворювань жовчовивідних шляхів, панкреатиту, кишкової непрохідності та гастропарезу.

Пацієнти з ЦД2 та без нього мають різні ризики на тлі терапії GLP-1

Вчені говорять про високий вихідний ризик небажаних явищ з боку ШКТ у пацієнтів з ЦД, але в інших пацієнтів, які приймають ці препарати не за показаннями – пацієнтів без діабету – цей ризик може відрізнятися.

Це було підтверджено в клінічних дослідженнях, зокрема, в одному з оглядів, автори якого вивчали побічні дії інкретинів з боку ШКТ у пацієнтів з ожирінням без діабету, які приймали препарат саме з метою схуднення.

Дослідники використали випадкову вибірку з 16 мільйонів пацієнтів з бази даних PharMetrics Plus for Fcfdemics США. Досліджувана когорта включала понад 4 000 пацієнтів, які приймали ліраглутид, 613 пацієнтів отримували семаглутид (обидва препарати інкретини) та 654 пацієнти приймали антидепресант бупропіон та налтрексон – препарат для лікування алкогольної та опіоїдної залежності.  

Результати продемонстрували, що застосування інкретинів для зниження ваги порівняно з бупропіоном та налтрексоном було повʼязане з підвищеним ризиком у пацієнтів панкреатиту, кишкової непрохідності, гастропарезу, але (!) не захворювання жовчних шляхів.

Отже, з огляду на ці небажані явища, лікарям слід враховувати: обчислення ризиків при використанні інкретинів офф-лейбл – для схуднення пацієнтам без діабету – може відрізнятися від такого при використанні цих препаратів за призначенням – у пацієнтів з діабетом.

Корекція побічних явищ з боку ШКТ на тлі терапії GLP-1

Дієтична корекція неприємних симптомів

Найчастіше на тлі використання інкретинів пацієнтів турбують:

• закрепи,
• відрижка, нудота, блювання,
• відчуття переповненості шлунка тощо.

Інколи такі симптоми стають загрозою для продовження фармакотерапії GLP-1, тож важливо знайти рішення для їх полегшення. Одне з таких рішень – корекція дієти пацієнта.

Практичні поради щодо усунення дискомфорту під час терапії GLP-1

Керолайн Мессер, доктор медичних наук з медичної школи Нью-Йорка, маючи великий досвід використання інкретинів, ділиться практичними порадами з харчування на тлі терапії GLP-1.

• Корекція/нормалізація питного режиму. Адже через нудоту/блювання інкретини можуть сприяти зневодненню. Споживання рідини допоможе зберегти функцію нирок, зменшити втому та запаморочення й пом’якшити стілець для легшої дефекації. В середньому, рекомендовано випивати 1,5 л води/день. Пити воду необхідно вранці натще та в перервах між їдою. Запивати їжу (будь-якою рідиною) не рекомендується!
• Формування реалістичного плану харчування: акцент на низькоглікемічні/несолодкі продукти. Інколи інкретини настільки добре сприяють схудненню, що пацієнти починають зловживати солодощами та/або дозволяють собі алкоголь тощо. Тож, складаючи план харчування, слід виходити з того, що заборонених продуктів не існує, а є лише ті, яким надають перевагу, а це має бути низькоглікемічна їжа. Пам’ятайте, що оброблена, надто жирна й солодка їжа може посилити небажані симптоми – нудоту, шлунково-кишкові розлади тощо. А алкоголь посилює не лише нудоту, а й рефлюкс.

Нагадуйте (!) пацієнтові: «Від такої їжі/алкоголю вас може нудити!».

• Додавання в раціон клітковини покращить перистальтику та роботу ШКТ у цілому. Натомість дієта багатьох з нас дуже бідна на овочі, фрукти та зелень. Чоловікам необхідно 40 г/добу, жінкам – 25 г/добу.

Нагадаємо, що клітковина може бути розчинною (яка всмоктується слизовими): бобові, горіхи, зернові (овес, насіння чіа, гречка, пшениця, цільнозерновий хліб), овочі (цибуля, томати, броколі, гарбуз, лісові ягоди) та нерозчинною (не всмоктується, набухає й абсорбує) – овочі, шкірка фруктів, ягоди, сухофрукти (при ЦД споживати з обережністю!).

NB! При синдромі подразненої кишки клітковину слід споживати у помірній кількості, щоб не посилити симптоми СПК.

• В окремих випадках можна рекомендувати частіші прийоми їжі (4, а не 3 рази/день) меншими порціями.
• Достатня кількість білка (25-30 гр/прийом їжі або 90-100 г/добу готового білка). Це необхідно, адже втрата ваги неминуче пов’язана з втратою м’язів, тож у раціоні мають бути: яйця, кисломолочні продукти, м’ясо, риба (відварені, тушковані або запечені, а не смажені!).
• Достатня фізична активність (у т.ч. для покращення перистальтики) – універсальні ліки, особливо при метаболічних патологіях.

Як GLP-1 можуть допомагати при інших захворюваннях

Де ще можуть бути застосовані блокбастери проти діабету

Зараз їх активно вивчають, щоб зʼясувати вплив на інші захворювання.

Наприклад, нові дані свідчать про те, що семаглутид також може:

• знижувати ризик інсульту або серцевого нападу;
• затримати прогресування хронічної хвороби нирок у людей з діабетом;
• уповільнити прогресування моторних симптомів при хворобі Паркінсона;
• зменшити тяжкість апное сну у дорослих пацієнтів без діабету;
• а також сприяти зменшенню споживання алкоголю у пацієнтів з алкоголізмом та ожирінням.

Напрямки сучасних досліджень

Дослідники з університету Гонконгу вивчали семаглутид компанії Novo Nordisk у пацієнтів з механічним видаленням тромбів при інсульті, спричиненому закупоркою великих кровоносних судин мозку, порівняно зі стандартною терапією. Середня стадія дослідження спрямована на залучення близько 140 пацієнтів.

Дослідники Данського центру головного болю вивчають семаглутид як засіб для лікування нової ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії – стану, що повʼязаний з ожирінням при підвищенні внутрішньочерепного тиску на тлі низькокалорійної дієти.

Дослідження має завершитись приблизно у 2025 році.

Вчені з університетського госпіталю Тулузи, Франція, випробували ліксісенатид компанії Sanofi для лікування ЦД2, як додаткову терапію до звичайних протипаркінсонічних препаратів у дослідженні на середній стадії (залучено 156 пацієнтів на ранній стадії хвороби Паркінсона). Попередні результати показали, що терапія може уповільнити прогресування моторних симптомів при цьому захворюванні.

Дослідники жіночої лікарні з Лос-Анджелеса виявили, що ліраглутид допоміг значно знизити підвищений рівень тестостерону в жінок з ожирінням і синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ), який є найпоширенішим гормональним розладом у жінок репродуктивного віку. Дослідження психіатричного центру Копенгагенського університету вивчає, чи допомагає лікування семаглутидом зменшити споживання алкоголю у пацієнтів з алкоголізмом та ожирінням.

Терзепатид компанії Lilly знаходиться на пізній стадії тестування для лікування пацієнтів з обструктивним апное сну та ожирінням у т.ч. для людей, які використовують дихальні пристрої й тих, хто не хоче їх використовувати.

Так, у пілотному дослідженні, спонсорованому Дитячою лікарнею Цинциннаті, дослідники виявили, що препарат ліраглутид допоміг зменшити тяжкість апное у 12 з 18 дорослих пацієнтів без діабету.

Синдром діабетичної стопи

Ризик ранньої смерті при синдромі діабетичної стопи

Дані дослідження вчених з кафедри клінічної та молекулярної медицини Римського університету Ла Сапієнца свідчать, що синдром діабетичної стопи в анамнезі (виразки/гангрена, ампутація або реваскуляризація) повʼязаний з приблизно на 50% вищим ризиком смертності від усіх причин при ЦД2.

У публікації від 13 січня 2024 року в Cardiovascular Diabetology за авторством професора Марії Вітале (та співавтор.) – керівника цього дослідження, зокрема, повідомляється, що у ньому були використані дані когорти ниркової недостатності та серцево-судинних подій італійського багатоцентрового дослідження, що охопило понад 15 000 пацієнтів з ЦД2. Середній термін спостереження – 7,5 років. Близько половини когорти мали ЦД2 тривалістю ≤ 10 років (пацієнти на діалізі не входили до дослідження): з 895 пацієнтів (6%) з СДС в анамнезі, більша частина (565 пацієнтів) мали виразку/гангрену, ампутацію або те й інше. Решта 330 пацієнтів пройшли реваскуляризацію без виразки/гангрени/ампутації.

Як запобігти ранній смерті при СДС

Висновки дослідження, про яке йшлося вище:

• Випадки СДС в анамнезі підвищували ризик смерті від усіх причин приблизно на 50% серед пацієнтів з ЦД2 у період спостереження;
• Автори наголошують, що реваскуляризація з виразкою/гангреною/ампутацією й без неї показала лише помірне збільшення скоригованого ризику смерті, що вказує на важливість проведення своєчасної реваскуляризації для зниження ризику виразки та пов’язаної з нею смерті.  

Ожиріння та рак

Зайва вага – вищий ризик виникнення раку, та чи знижує його схуднення?  

Сьогодні кількість людей з ожирінням стрімко зростає в усьому світі, водночас зростає й кількість людей з онкопатологією. Тож, невипадково багато досліджень зараз вивчає взаємозвʼязок між ожирінням та раком. Зокрема, вчені з’ясували, що стабільно високий ІМТ (особливо ожиріння), призводить до вищого ризику виникнення багатьох видів раку.

Причини та механізми зв’язку ожиріння та раку

Загальний механізм – це хронічне системне запалення:

• надлишок жирової тканини може ↑ фактор некрозу пухлини-альфа та IL-6, що живлять запалення. Надлишок жиру також сприяє гіперінсулінемії, що призводить до зростання та поширення пухлинних клітин.
• При гормонально обумовлених типах раку (рак молочної залози, ендометрію) надлишок жиру в організмі може змінити навіть рівень гормонів і таким чином прискорити ріст пухлини.
• При ожирінні андрогени можуть перетворитися на естрогени, що сприяє живленню естроген залежних пухлин.

У якому віці збільшення ваги є найнебезпечнішим?

Недавній метааналіз показав, що збільшення ваги після 18 років повʼязане з поступовим збільшенням ризику раку молочної залози в менопаузі. Подібну картину виявило дослідження опубліковане в JAMA Network Open:

Люди, які мали надмірну вагу або ожиріння у 20 років і старше, стикалися з підвищеним ризиком колоректального та інших видів раку ШКТ після 55 років.

Іншими словами, значення має вік 18-20 + років.

Чи допоможе схуднення зменшити ризик раку?

Наразі є небагато даних, які підтверджують це. Крім того, дані, які ми маємо, походять від спостережних досліджень.

Проте, деякі дослідження були зосереджені на людях, які суттєво втратили вагу після баріатричної хірургії, й ці дані є обнадійливими!

Так, дослідження, опубліковане у 2022 році в журналі JAMA, показало, що серед 5 тисяч людей, які перенесли баріатричну хірургію, тільки у 2,9% протягом 10 років розвинувся рак, повʼязаний з ожирінням, порівняно з майже 5% у групі без хірургічного втручання.

Деякі дані показують, що помірна втрата ваги (завдяки дієті, фізичній активності та лікам) може знизити ризик розвитку раку, молочної залози та ендометрію в період менопаузи.

Зведений аналіз 2022 року показав, що серед жінок віком 50+, ті, які втратили навіть 2-4 кілограми, а потім знову набрали вагу за 10 років, все одно мали менший ризик раку молочної залози, порівняно з тими, які не схудли зовсім. А втрата ваги 9 і більше кілограмів була ще кращою для зниження ризику раку.

Але інші дослідження показують протилежне…

Що ж, пошук продовжується, адже наука ніколи не зупиняється!