Персоналізувати терапію тривоги – не примха, а потреба

Про нинішні можливості щодо персоналізованої терапії психічних розладів, які сьогодні є основним тягарем для нас та інших систем охорони здоров’я світу, розповідає відомий український вчений-клініцист галузі нейронаук, Заслужений лікар України, академік АНВО України, директор Навчально-наукового інституту психічного здоров’я НМУ ім.О.О.Богомольця Олег Созонтович ЧАБАН.

Як бонус — рекомендації Олега Созонтовича: що ж робити з резистентним пацієнтом?

Чи можемо ми вже перейти до персоналізованої медицини

Персоналізована медицина – все ще далека мрія, у якій парадигмі ми зараз?

На жаль, близько 40% пацієнтів з розладами психоемоційної сфери, попри усі зусилля лікарів, залишаються резистентними до лікування.

Тому важливо не просто констатувати цей факт, а шукати нові підходи до лікування.

Зараз світова медицина рухається в межах трьох парадигм:

• Традиційна медицина: всіх пацієнтів з однаковою хворобою лікують за однією методикою, попри гетерогенність популяції. Слід зазначити, що повільно, але ця парадигма відходить у минуле.
• Стратифікаційна/доказова медицина: виділення у межах однієї хвороби гомогенних груп на основі використання результатів рандомізованих досліджень (а скоро, будемо сподіватися, й метааналізів) та/або фенотипових маркерів.
• Персоналізована медицина: очікуємо не просто переходу від «середнього пацієнта» до індивідуального підходу, а справжніх проривів у лікуванні тих чи інших патологій та навіть (!) їхньої превенції.

За визначенням Ради розвитку науки та техніки при президенті США (2008) персоналізована медицина – це медична модель, що передбачає «адаптацію терапевтичного лікування до індивідуальних особливостей кожного пацієнта, щоб виділити субпопуляції, що відрізняються за своєю схильністю до певної хвороби або відповіддю на конкретне лікування… Профілактичні або лікувальні заходи можна потім використовувати для тих, кому це буде корисним, економлячи витрати та позбавляючи від можливих побічних ефектів у пацієнтів, яким це лікування не принесе користі».

Ідея персоналізованої медицини не нова – їй понад 20 років. 26 червня 2003 року було оголошено про завершення Human Genom Project, що забезпечив майже повне секвенування генома людини. Відтоді у людства з’явилася реальна можливість втілити ідею насправді індивідуалізованого підходу до розробки нових методів лікування й навіть превенції хвороб. І, варто відзначити, що певні зрушення почали відбуватися доволі швидко. Наприклад, за період з 2005 по 2013 роки 22 настанови FDA були орієнтовані та містили цей термін. І це – хороші новини, але уповільнені темпи.

З чого складається персоналізована медицина?

1.   Генетичні біомаркерні дані з використанням геноміки, метаболоміки для визначення схильності до захворювань та прогнозу перебігу хвороби; ідентифікація біомаркерів, що допомагають обирати оптимальну терапію.

Іншими словами, йдеться про генетичний паспорт пацієнта. Направляючи людину на генетичне консультування, необхідно чітко формулювати завдання для генетиків, адже мета – передбачати, хто відповість на той чи інший антидепресант, антипсихотик або психотерапевтичний метод.

2.   Клініко-фенотипові характеристики: вік, стать, етнічна група, супутні патології; особливості фармакодинаміки у конкретного пацієнта.

3.   Дані про спосіб життя та соціальні чинники: модель харчування, фізична активність, сон, рівень стресу; соціально-економічні умови, культурний контекст, середовище проживання.

4.   Цифрові технології та big data: е-медичні записи, носимі пристрої, мобільні додатки для моніторингу стану в реальному часі; алгоритми машинного навчання для прогнозування ризиків та підбору лікування ефективно доповнюють класичні клінічні інструменти.

5.   Персоналізована фармакотерапія: підбір ліків з огляду на генетичні варіації (фармакогеноміка/фармакогенетичне тестування); оптимізація фармакотерапії (корекція доз, мінімізація небажаних побічних ефектів, взаємодій між препаратами — особливо в пацієнтів з поліфармацією тощо).

6.   Психологічна та поведінкова персоналізація: враховування особистісних особливостей, мотивації, рівня прихильності до терапії; адаптація психотерапії та освітніх програм під пацієнта.

7.   Превентивна стратегія: аналіз індивідуальних ризиків (генетичних, епігенетичних, середовищних) має дозволити виявляти схильність до психічних розладів та втручатися ще до дебюту хвороби; розробка програм профілактики, спрямованих саме на вразливу людину.

Отже, як бачите, персоналізована медицина – це інтеграція біологічних, клінічних, поведінкових та соціальних даних для створення максимально ефективної та безпечної стратегії лікування й профілактики, орієнтованої на конкретну особу.

Мета – лікування НЕ діагнозу, а конкретної людини з її генетичними, біологічними та соціальними особливостями.

Але наразі ми живемо в парадигмі стратифікованої або доказової медицини – «перехідному етапі» між традиційною («один підхід для всіх») та персоналізованою медициною.

Доказова медицина – поєднання найкращих доказів з клінічною майстерністю

Доказова медицина (evidence-based medicine, EBM) – підхід, що базується на використанні найкращих доступних наукових доказів для прийняття клінічних рішень щодо лікування конкретного пацієнта.

За висловом автора терміна, Гордона Гайятта:

«EBM – не догма, а постійний процес переоцінки знань. Вона вимагає скепсису навіть щодо власних знань».

Стратифікаційна медицина (stratified medicine) – це підхід, який передбачає поділ пацієнтів на підгрупи (страти) залежно від біологічних, клінічних чи поведінкових характеристик, що визначають відповідь на лікування або ризик розвитку хвороби.

У сучасній реальній клінічній практиці саме доказова медицина є найпоширенішим та зрозумілим підходом.

Водночас терапія, що ґрунтується на гайдлайнсах та чек-листах, спроможна допомогти більшості хворих, але може нашкодити пацієнтам з міноритарної групи. 

Психофармакологія потребує нових молекул, але не зупиняється у розвитку

На початку ⅩⅩⅠ століття більшість клініцистів вважали, що майбутнє медицини – за новими лікарськими засобами, що зможуть подолати резистентність (при депресії вона сягає інколи до 40%, а при тривозі навіть більше!). Але, на жаль…

Опублікований аналіз канадського університету Макгілла, по суті зводиться до того, що в психофармакології з 2010 року нічого не відбувається.

Так, наприклад, FDA за період 2009-2016 роки схвалила 254 нові препарати:

- з них лише 9 нейро-, для психіатрії ще менше;

- жоден з цих нових ЛЗ не мав нових механізмів дії;

- у психіатрії не з’являлося принципово нових за механізмом дії ЛЗ вже протягом останніх 60 (!) років;

- дослідження в генетиці наразі не запропонували жодних ефективних рекомендацій для психофармакології.

Натомість це не означає, що психіатрія в цілому зупинилася. Зокрема, в контексті персоналізованої медицини, генетичні дослідження проводяться й відіграють велику роль.

Відомо чимало підтверджень з реальної практики, коли генетичний аналіз допоміг пояснити певні дії пацієнтів (наприклад, жорстокі та агресивні) їхньою індивідуальною реакцією на певні лікарські засоби.

Наприклад, у 1996 році 18-річного юнака було засуджено на 60 років позбавлення волі за злодіяння (спочатку він розтрощив автомобіль друга, а за два тижні розстріляв батька).

Напередодні цих трагічних подій хлопцеві було діагностовано великий депресивний розлад та призначено антидепресант флуоксетин.

Під час медичного обстеження у нього в крові виявили надміру високу концентрацію препарату. І причина такої немотивованої агресії крилася якраз в генетичних особливостях – індивідуальних проявах генотипу повільного метаболізму CYP2D. Адже відомо, що пікові концентрації флуоксетину можуть призводити до агресивної поведінки.

Сьогодні також відомо, що поліморфізм HLA-B 1502 на тлі застосування широко використовуваного ЛЗ карбамазепіну може призвести до трагічних наслідків – епідермальному некролізу.

Отже, персоналізація терапії – це не лише шанс знайти підхід, який справді працює для конкретної людини, а не «в середньому по популяції», а ще й питання безпеки лікування.

Дименсіональний підхід в оцінці психічного розладу може допомогти у «перехідний» період до персоналізації лікування

Йдеться про концепцію, в межах якої психічні симптоми та порушення розглядаються не як чорно-біле явище (сама лише констатація: «наявний/відсутній» розлад), а як континуум, де можливі різні ступені вираженості.

Дименсіональний (лат. dimensio – вимір, розмір, розмірність) підхід передбачає замість принципу встановлення/скасування діагнозу – оцінювання інтенсивності та впливу симптомів на життя конкретного пацієнта. Для такого оцінювання застосовуються спеціальні шкали.

Отже, дименсіональний підхід, на відміну від традиційного категоріального – це якісне та кількісне бачення психічних розладів, що формується за допомогою шкал.

Наприклад, для пацієнта його депресія або тривога – це першою чергою, порушений сон. Виявивши це (у т.ч. за допомогою шкал), лікар має «відправну точку» для індивідуального підбору ліків для цього пацієнта.

Це може бути монотерапія (наприклад, тразодону гідрохлорид) або комбінація з СІЗЗС та СІЗЗСН. Адже таким поєднанням можна ще й запобігти початковим та довгостроковим побічним ефектам СІЗЗС/ СІЗЗСН – від інсомнії, тривоги, ажитації до сексуальної дисфункції та збільшення ваги.

До слова, препарати тразодону (приміром, Триттіко) можуть допомогти позбавитися кошмарних сновидінь, на які часто страждають пацієнти з ПТСР.

Що робити з пацієнтом, який не реагує на психотропні препарати: рекомендації експерта

По-перше, слід повернутися до діагнозу. Адже часто ми беззастережно віримо «легенді пацієнта» щодо визначення причини його стану (товстезна медкарта, безліч спроб медикаментозної терапії тощо). У такому випадку необхідно переосмислити: що насправді відбувається з людиною. Використати слід усі можливості: нейровізуалізацію, обстеження щодо соматичних хвороб, долучення спеціалістів інших напрямків тощо.

Мета – отримати відповідь, чи ми лікуємо дійсно те, що потрібно. Адже, якщо ми лікуємо тривожно-депресивний розлад, забуваючи про його вплив на особистість, то ігноруємо той факт, що перед нами – специфічна особистість, наприклад, іпохондрична, субдепресивна тощо. Оскільки ЛЗ, що мали б вплив на особистість не існує, — робимо акцент на психотерапії.

По-друге, залучайте інших спеціалістів. Щонайменше, медичного психолога, психотерапевта, а, якщо треба, — невролога, терапевта та інших. При цьому дуже важливо контролювати всі призначення, від усіх лікарів. Всі ЛЗ мають призначатися колегіально – це командна робота.

По-третє, слід враховувати соціально-психологічні чинники. Тіло людини – це резерв здоров’я, а не патології. Тож треба допомогти йому відновити здоров’я – нормалізувати сон, харчування, фізичну активність, гігієну праці та відпочинку, соціальні зв’язки, емоційна підтримка тощо.

Резюме

Отже, звертати увагу передусім слід на конкретний запит пацієнта – порушення сну, надмірна дратівливість тощо. Такий підхід дозволить ефективніше й безпечніше допомогти пацієнтові й бути дієвішим у резистентних випадках.